Діклосейф, супозиторії 100 мг, №10
Kusum Healthcare, Індія

Фармакологічні властивості

фармакодинаміка

Диклофенак натрію — НПЗП, що зумовлює виражену анальгезивну, протизапальну дію. Він є інгібітором простагландинсинтетази (ЦОГ).

Фармакокінетика

Всмоктування швидке, але повільніше, ніж при застосуванні таблеток із кишково-розчинним покриттям.

Після застосування супозиторіїв диклофенаку натрію в дозі 50 мг концентрація на одиницю дози становить близько ? від концентрації, що досягається після застосування таблеток із кишково-розчинним покриттям (1,95+0,8 мкг/мл (1,9 мкг/мл=5,9 мкмоль/л)).

Біодоступність. Як і у разі застосування пероральних лікарських форм препарату, площа під кривою концентрації (AUC) становить приблизно половину від значення, отриманого при застосуванні парентеральної дози. Після багаторазового застосування препарату його фармакокінетика не змінюється. Кумуляція препарату не спостерігається за умови дотримання рекомендованого дозування.

Розподіл. Зв’язування диклофенаку з білками в сироватці крові становить 99,7%, здебільшого з альбуміном — 99,4%.

Диклофенак проникає в синовіальну рідину, де його C_max досягається на 2–4 год пізніше, ніж у плазмі крові. Уявний Т_? із синовіальної рідини становить 3–6 год. Через 2 год після досягнення C_max у плазмі крові концентрація диклофенаку в синовіальній рідині залишається вищою, ніж у плазмі крові; це явище спостерігається протягом 12 год.

Диклофенак був виявлений у низькій концентрації (100 нг/мл) у грудному молоці в однієї жінки. Передбачувана кількість препарату, що проникає в організм немовляти з грудним молоком, еквівалентна дозі 0,03 мг/кг маси тіла на добу.

Метаболізм. Диклофенак метаболізується частково шляхом глюкуронізації незміненої молекули, але в основному — шляхом одно- і багаторазового гідроксилювання та метоксилювання, що призводить до утворення декількох фенольних метаболітів, більша частина яких утворює кон’югати з глюкуроновою кислотою. Два з цих фенольних метаболітів біологічно активні, але значно меншe, ніж диклофенак.

Виведення. Загальний системний кліренс диклофенаку становить 263±56 мл/хв (середнє значення + СВ). Кінцевий Т_? у плазмі крові становить 1–2 год. Т_? з плазми крові чотирьох метаболітів, зокрема двох фармакологічно активних, також нетривалий і становить 1–3 год. Близько 60% застосованої дози препарату виводиться із сечею у вигляді глюкуронідного кон’югату інтактної молекули та у вигляді метаболітів, більшість із яких також перетворюється на глюкуронідні кон’югати. У незміненому вигляді виводиться менше 1% диклофенаку. Решта застосованої дози препарату виводиться у вигляді метаболітів із калом.

Фармакокінетика в окремих групах хворих

Вплив віку пацієнта на всмоктування, метаболізм і виведення препарату не спостерігався, окрім того факту, що у п’яти пацієнтів літнього віку 15-хвилинна в/в інфузія призвела до вищої на 50% концентрації препарату у плазмі крові, ніж це очікувалося у молодих здорових добровольців.

У пацієнтів із порушеннями функції нирок, які отримували препарат у терапевтичних дозах, можна не очікувати накопичення незміненої активної речовини, зважаючи на кінетику препарату після одноразового застосування. У хворих із кліренсом креатиніну <10 мл/хв розрахункові рівноважні концентрації гідроксильованих метаболітів у плазмі крові були приблизно у 4 рази вищі, ніж у здорових добровольців. Проте в кінцевому підсумку всі метаболіти виводилися з жовчю.

Пацієнти із порушеннями функції печінки. У хворих на хронічний гепатит або компенсований цироз печінки показники фармакокінетики, метаболізм диклофенаку аналогічні таким у пацієнтів без захворювань печінки.

Показання

запальні і дегенеративні форми ревматизму: ревматоїдний артрит, ювенільний ревматоїдний артрит, анкілозивний спондиліт, остеоартрит, включаючи спондилоартрит.

Больові синдроми з боку хребта.

Ревматичні захворювання позасуглобових м’яких тканин.

Посттравматичні і післяопераційні больові синдроми, що супроводжуються запаленням і набряком, зокрема після стоматологічних та ортопедичних операцій.

Гінекологічні захворювання, що супроводжуються больовим синдромом і запаленням, наприклад первинна дисменорея та аднексит.

Напади мігрені.

Гострі напади подагри.

Як допоміжний засіб при тяжких запальних захворюваннях ЛОР-органів, що супроводжуються болісним відчуттям, наприклад при фаринготонзиліті, отиті.

Відповідно до загальних терапевтичних принципів, основне захворювання слід лікувати засобами базисної терапії. Лихоманка сама по собі не є показанням для застосування препарату.

Застосування

слід застосовувати препарат у мінімальній ефективній дозі протягом найкоротшого періоду, враховуючи завдання лікування у кожного окремого пацієнта. Не приймати внутрішньо, тільки для ректального введення. Супозиторії потрібно вводити у пряму кишку якомога глибше, бажано після очищення кишечнику. Супозиторії не слід ділити на частини, оскільки подібна зміна способу застосування препарату може призвести до порушення розподілу активної речовини.

Дорослі: початкова доза зазвичай становить 100–150 мг/добу. При невиражених симптомах, а також при тривалій терапії достатньо дози 75*–100 мг/добу.

Добову дозу слід розподіляти на 2–3 прийоми. Для уникнення нічного болю чи ранкової скутості до прийому препарату вдень призначати диклофенак натрію у формі ректальних супозиторіїв перед сном (добова доза не повинна перевищувати 150 мг).

При первинній дисменореї добову дозу слід підбирати індивідуально, зазвичай вона становить 50–150 мг/добу. Початкова доза може бути 50–100 мг/добу, але за необхідності її можна підвищити протягом кількох менструальних циклів до максимальної, що становить 200 мг/добу.

Застосування препарату слід розпочинати після виникнення перших больових симптомів та продовжувати кілька днів, залежно від динаміки регресії симптомів.

Для лікування нападів мігрені курс розпочинати з дози 100* мг при прояві перших ознак початку нападу. У разі необхідності в той же день можна застосувати ще 100* мг диклофенаку. За потреби у наступні дні лікування можна продовжити (добова доза препарату не повинна перевищувати 150 мг, дозу слід розподіляти на 2–3 прийоми).

*Застосовувати у відповідному дозуванні.

Діти (віком від 14 років): можна призначати супозиторії по 50 мг.

Пацієнти літнього віку: хоча у пацієнтів літнього віку фармакокінетика диклофенаку натрію не погіршується до будь-якого клінічно значущого ступеня, НПЗП цим пацієнтам потрібно застосовувати з особливою обережністю, оскільки вони зазвичай більш схильні до розвитку небажаних реакцій. Зокрема, ослабленим пацієнтам літнього віку або особам з недостатньою масою тіла рекомендується застосовувати препарат у найнижчих ефективних дозах; також пацієнтів необхідно обстежити щодо шлунково-кишкових кровотеч при лікуванні НПЗП.

Пацієнти з порушеннями функції нирок. Диклофенак протипоказано застосовувати пацієнтам із тяжкими порушеннями функції нирок (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Жодні спеціальні дослідження у пацієнтів із порушеннями функції нирок не проводилися, тому немає ніяких підстав вважати, що пацієнти з порушеннями функції нирок потребують спеціального підбору дози. Застереження рекомендуються при прийомі диклофенаку пацієнтами із порушеннями функції нирок легкого та помірного ступеня тяжкості (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

Пацієнти з порушеннями функції печінки. Диклофенак протипоказано застосовувати пацієнтам із тяжкими порушеннями функції печінки (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Жодні спеціальні дослідження у пацієнтів із порушеннями функції печінки не проводилися, тому немає ніяких підстав вважати, що пацієнти з порушеннями функції печінки потребують спеціального підбору дози. Застереження рекомендуються при прийомі диклофенаку пацієнтами із порушеннями функції печінки легкого та помірного ступеня тяжкості (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

Діти. Діклосейф, супозиторії по 50 мг, можна застосовувати дітям віком від 14 років. Супозиторії диклофенаку натрію по 100 мг не застосовувати для лікування дітей.

Протипоказання

підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якої з допоміжних речовин препарату.

Кровотеча або перфорація ШКТ в анамнезі, пов’язані з попереднім лікуванням НПЗП.

Активна форма виразкової хвороби/кровотечі або рецидивуюча виразкова хвороба/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізоди встановленої виразки чи кровотечі).

ІІІ триместр вагітності.

Запальні захворювання кишечнику (наприклад хвороба Крона або виразковий коліт).

Печінкова недостатність.

Ниркова недостатність.

Застійна серцева недостатність (II–IV клас за NYHA), ІХС у пацієнтів із наявною стенокардією, перенесений інфаркт міокарда.

Лікування у разі періопераційного болю при аортокоронарному шунтуванні (або використанні апарату штучного кровообігу).

Цереброваскулярні захворювання у пацієнтів, які перенесли інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак.

Захворювання периферичних артерій.

Проктит.

Диклофенак натрію, як і інші НПЗП, протипоказаний пацієнтам, у яких у відповідь на прийом ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗП виникають напади БА, кропив’янка, ангіоневротичний набряк або гострий риніт.

Побічна дія

з боку крові та лімфатичної системи: тромбоцитопенія, лейкопенія, анемія (гемолітична анемія, апластична анемія), агранулоцитоз.

З боку імунної системи: підвищена чутливість, анафілактичні та анафілактоїдні реакції (включаючи артеріальну гіпотензію і шок), ангіоневротичний набряк (включаючи набряк обличчя).

Психічні порушення: дезорієнтація, депресія, безсоння, дратівливість, нічні жахи, психотичні порушення.

З боку нервової системи: головний біль, запаморочення, сонливість, підвищена втомлюваність, парестезії, порушення пам’яті, судоми, занепокоєння, тремор, асептичний менінгіт, розлади смаку, інсульт, сплутаність свідомості, галюцинації, порушення чутливості, загальне нездужання.

З боку органа зору: зорові порушення, затуманення зору, диплопія, неврит зорового нерва.

З боку органа слуху та лабіринта вуха: вертиго, дзвін у вухах, розлади слуху.

З боку серцево-судинної системи: відчуття серцебиття, біль у грудях, серцева недостатність, інфаркт міокарда, АГ, артеріальна гіпотензія, васкуліт.

З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: БА (включаючи задишку), пневмоніт.

З боку ШКТ: нудота, блювання, діарея, диспепсія, біль в епігастральній ділянці, метеоризм, анорексія, гастрит, шлунково-кишкова кровотеча, гематемезис, мелена, геморагічна діарея, виразки шлунка і кишечнику, що супроводжуються або не супроводжуються кровотечею, гастроінтестинальним стенозом чи перфорацією (іноді летальні, особливо у хворих літнього віку), які можуть призвести до перитоніту, коліт (включаючи геморагічний коліт, ішемічний коліт та загострення виразкового коліту або хвороба Крона), запор, стоматит (включаючи виразковий стоматит), глосит, порушення функції стравоходу, діафрагмоподібний стеноз кишечнику, панкреатит.

З боку гепатобіліарної системи: підвищення рівня трансаміназ, гепатит, жовтяниця, розлади печінки, блискавичний гепатит, некроз печінки, печінкова недостатність.

З боку шкіри та підшкірної клітковини: висипання, кропив’янка, висипання у вигляді пухирів, екзема, еритема, мультиформна еритема, синдром Стівенса — Джонсона, синдром Лайєлла (токсичний епідермальний некроліз), ексфоліативний дерматит, випадіння волосся, реакції фоточутливості, пурпура, у тому числі алергічна, свербіж.

З боку нирок та сечовидільної системи: гостре ураження нирок (ГНН), гематурія, протеїнурія, інтерстиціальний нефрит, нефротичний синдром, папілярний некроз нирки.

Загальні порушення і порушення у місці введення: подразнення у місці введення, набряк, загострення геморою.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз: імпотенція.

Клінічні дослідження та епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик тромботичних ускладнень (наприклад інфаркт міокарда чи інсульт), пов’язаний із застосуванням диклофенаку, зокрема у високих терапевтичних дозах (150 мг/добу) та при тривалому застосуванні.

Зорові порушення. Такі зорові порушення, як порушення зору, погіршення зору і диплопія, є ефектами класу НПЗП і зазвичай оборотні після відміни препарату. Найбільш імовірним механізмом порушень зору є інгібування синтезу простагландинів та інших споріднених сполук, які порушуючи регуляцію ретинального кровотоку, сприяють розвитку візуальних порушень. Якщо такі симптоми виникають під час лікування диклофенаком, необхідно провести офтальмологічне дослідження для виключення інших вірогідних причин.

Особливості застосування

загальні. Щоб мінімізувати небажані ефекти, слід застосовувати мінімальну ефективну дозу протягом найкоротшого періоду.

Слід уникати одночасного застосування препарату Діклосейф із системними НПЗП, такими як селективні інгібітори ЦОГ-2, оскільки відсутні будь-які докази синергічного ефекту і зв’язку з потенційними адитивними побічними ефектами.

Необхідна обережність щодо застосування препарату пацієнтам віком від 65 років. Зокрема, рекомендується застосовувати найнижчу ефективну дозу ослабленим пацієнтам літнього віку або з недостатньою масою тіла.

У рідкісних випадках, як і при застосуванні інших НПЗП, можуть виникати алергічні реакції, у тому числі анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку. Завдяки своїм фармакодинамічним властивостям препарат Діклосейф, як і інші НПЗП, може маскувати ознаки і симптоми інфекції.

Вплив на травний тракт. При застосуванні всіх НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (випадки блювання кров’ю, мелени), утворення виразки або перфорації, які можуть бути летальними та статися у будь-який час у процесі лікування, за наявності або відсутності попереджувальних симптомів, або попереднього анамнезу серйозних явищ з боку ШКТ. Ці явища зазвичай мають серйозніші наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів, які отримують диклофенак натрію, спостерігаються явища шлунково-кишкової кровотечі або утворення виразки, застосування препарату необхідно припинити.

Як і при застосуванні інших НПЗП, включаючи диклофенак, для пацієнтів із симптомами, що свідчать про порушення з боку травного тракту, обов’язковим є медичний нагляд і особлива обережність. Ризик виникнення кровотечі, виразки або перфорації у травному тракті зростає з підвищенням дози НПЗП, включаючи диклофенак, та у хворих із виразкою в анамнезі, особливо з таким ускладненням, як кровотеча або перфорація, та у пацієнтів літнього віку.

Пацієнти літнього віку мають підвищену частоту небажаних реакцій на застосування НПЗП, особливо щодо шлунково-кишкової кровотечі та перфорації, які можуть бути летальними.

Щоб зменшити ризик такого токсичного впливу на травний тракт, лікування слід розпочинати та підтримувати найнижчими ефективними дозами.

Для таких пацієнтів, а також тих, хто потребує поєднаного застосування ацетилсаліцилової кислоти (або інших лікарських засобів, здатних підвищувати ризик небажаної дії на травний тракт) у низьких дозах, слід розглянути питання про застосування комбінованої терапії із застосуванням захисних засобів (наприклад інгібіторів протонної помпи або мізопростолу). Пацієнтам зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, необхідно повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі в травному тракті ). Застереження також потрібні для хворих, які отримують одночасно лікарські засоби, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад варфарин), антитромботичні засоби (наприклад ацетилсаліцилова кислота) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).

Пильний медичний нагляд і застереження потрібні пацієнтам із виразковим колітом або з хворобою Крона, оскільки ці стани можуть загостритися.

Вплив на печінку. Ретельний медичний нагляд потрібен у тому разі, якщо препарат Діклосейф призначати пацієнтам із порушеннями функції печінки, оскільки їх стан може погіршитися.

Як і при лікуванні іншими НПЗП, включаючи диклофенак, рівень одного або декількох печінкових ферментів може підвищуватися. Під час тривалого застосування диклофенаку натрію як застережний захід призначати регулярний контроль за функцією печінки. Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються та якщо клінічні ознаки чи симптоми можуть бути пов’язані з прогресуючими захворюваннями печінки, або якщо спостерігаються інші прояви (наприклад еозинофілія, висипання), застосування препарату Діклосейф слід припинити. Перебіг захворювань, таких як гепатит, може проходити без продромальних явищ. Застереження необхідні у разі, якщо препарат Діклосейф застосовувати пацієнтам із печінковою порфірією через імовірність провокування нападу порфірії.

Вплив на нирки. Оскільки при лікуванні НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків, особливу увагу слід приділити пацієнтам із порушеннями функції серця або нирок, АГ в анамнезі, особам літнього віку, пацієнтам, які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами, що суттєво впливають на функцію нирок, а також пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання. У таких випадках як застережний захід рекомендується моніторинг функції нирок. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.

Вплив на шкіру. У зв’язку із застосуванням НПЗП, включаючи диклофенак натрію, дуже рідко були зареєстровані серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них летальні), включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона та токсичний епідермальний некроліз. У пацієнтів найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії: поява реакції відзначається у більшості випадків протягом першого місяця лікування. Застосування препарату Діклосейф необхідно припинити при першій появі шкірних висипань, уражень слизової оболонки або при появі будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.

Системний червоний вовчак (СЧВ) і змішані захворювання сполучної тканини. У пацієнтів із СЧВ і змішаними захворюваннями сполучної тканини можливий підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.

Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти. Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (наприклад АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати зі збільшенням дози і тривалості лікування, його необхідно застосовувати протягом якомога коротшого періоду та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потреби пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію. Для пацієнтів із наявністю в анамнезі АГ та/або застійної серцевої недостатності легкого чи помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки у зв’язку із застосуванням НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.

Результати клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать, що застосування диклофенаку, особливо у високих (150 мг/добу) дозах і при тривалому лікуванні, може бути пов’язано з незначним підвищенням ризику розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркту міокарда чи інсульту).

Пацієнтам із неконтрольованою АГ, застійною серцевою недостатністю, ІХС, захворюваннями периферичних артерій слід застосовувати диклофенак лише після ретельної консультації.

Вплив на гематологічні показники. При тривалому застосуванні диклофенаку натрію, як і інших НПЗП, рекомендується моніторинг повного аналізу крові.

Диклофенак може оборотно пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати пацієнтів із порушеннями гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.

БА в анамнезі. У пацієнтів із БА, сезонним алергічним ринітом, набряком слизової оболонки носа (тобто назальними поліпами), із ХОХЛ або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо таких, що пов’язані з алергічними, подібними до ринітів, симптомами) частіше виникають реакції на НПЗП, такі як загострення БА (так звана непереносимість анальгетиків/анальгетична астма), набряк Квінке чи кропив’янка. У зв’язку з цим щодо таких пацієнтів рекомендовано спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергічними реакціями на інші речовини, такими як висипання, свербіж або кропив’янка.

Як і інші препарати, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші НПЗП можуть спровокувати розвиток бронхоспазму при застосуванні у хворих на БА, або у пацієнтів із БА в анамнезі.

Застосування у період вагітності та годування грудьми

Вагітність. У І і ІІ триместр вагітності диклофенак натрію можна призначати лише у разі, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода і лише в мінімальній ефективній дозі, тривалість лікування повинна бути настільки коротка, наскільки це можливо. Як і у разі застосування інших НПЗП, препарат протипоказаний в останні 3 міс вагітності (можливе пригнічення скорочувальної здатності матки і передчасне закриття артеріальної протоки у плода). Інгібування синтезу простагландинів може негативно позначитися на вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викиднів та/чи ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітора синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад був підвищений із менше ніж 1% до приблизно 1,5%. Не виключено, що ризик зростає з дозою і тривалістю лікування. У тварин введення інгібітора синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційної втрати та підвищення летальності ембріона/плода.

Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, у тому числі з боку серцево-судинної системи. Якщо диклофенак натрію застосовує жінка, яка прагне завагітніти, або у І триместр вагітності, доза препарату повинна бути якомога нижчою, а тривалість лікування — якомога коротшою.

У ІІІ триместр вагітності при застосуванні інгібіторів синтезу простагландинів можуть виникати такі небажані ефекти:

— серцево-легенева токсичність (із передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);

— порушення функції нирок, що може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідроамніоном.

У матері та новонародженого, а також наприкінці вагітності:

— можливі подовження часу кровотечі, антиагрегантний ефект, який може спостерігатися навіть при дуже низьких дозах;

— гальмування скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.

Отже, диклофенак натрію протипоказаний у ІІІ триместр вагітності.

Період годування грудьми. Як і інші НПЗП, диклофенак у незначній кількості проникає у грудне молоко. У зв’язку з цим супозиторії диклофенаку не слід застосовувати жінкам у період годування грудьми, щоб уникнути небажаного впливу на немовля.

Фертильність жінок. Як і інші НПЗП, диклофенак натрію може негативно впливати на жіночу фертильність, тому не рекомендується призначати препарат жінкам, які планують вагітність. У жінок, які мають проблеми із зачаттям або проходять дослідження на безпліддя, слід розглянути доцільність відміни диклофенаку натрію.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами чи роботі з іншими механізмами. Пацієнтам, у яких під час терапії диклофенаком натрію виникають порушення зору, запаморочення, вертиго, сонливість, порушення з боку ЦНС, млявість або підвищена втомлюваність, не слід керувати транспортними засобами чи працювати зі складними механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами

зазначено взаємодії, що спостерігаються при застосуванні диклофенаку у формі кишково-розчинних таблеток та/або в інших лікарських формах.

Літій. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію літію у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня літію у сироватці крові.

Дигоксин. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію дигоксину у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня дигоксину у плазмі крові.

Діуретичні та антигіпертензивні засоби. Як і інші НПЗП, поєднане застосування диклофенаку з діуретиками та антигіпертензивними засобами (наприклад блокаторами ?-адренорецепторів, інгібіторами АПФ) може призвести до зниження їх антигіпертензивного ефекту шляхом інгібування синтезу судинорозширювальних простагландинів. Таким чином, подібну комбінацію слід застосовувати із застереженням, а пацієнти, особливо літнього віку, повинні перебувати під ретельним спостереженням щодо АТ. Пацієнти повинні отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг ниркової функції після початку поєднаної терапії та на регулярній основі після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ, у зв’язку з підвищенням ризику нефротоксичності.

Препарати, що, як відомо, спричиняють гіперкаліємію. Поєднане лікування калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може бути пов’язане з підвищенням рівня калію у сироватці крові, тому моніторинг стану пацієнтів слід проводити частіше.

Антикоагулянти та антитромбоцитарні засоби. Поєднане застосування може підвищувати ризик кровотечі, тому рекомендується вжити застережних заходів. Хоча клінічні дослідження не свідчать про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів, існують окремі дані про підвищення ризику кровотечі у пацієнтів, які застосовують одночасно диклофенак та антикоагулянти. Тому для впевненості, що ніякі зміни в дозуванні антикоагулянтів не потрібні, рекомендований ретельний моніторинг цих пацієнтів. Як і інші НПЗП, диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.

Інші НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2 та кортикостероїди. Одночасне застосування диклофенаку та інших НПЗП або кортикостероїдів може підвищити ризик шлунково-кишкової кровотечі або виразки. Слід уникати одночасного застосування двох або більше НПЗП.

СІЗЗС. Поєднане застосування НПЗП та СІЗЗС може підвищувати ризик шлунково-кишкових кровотеч.

Антидіабетичні препарати. Клінічні дослідження показали, що диклофенак можна застосовувати разом із пероральними антидіабетичними засобами і не змінювати їх терапевтичний ефект. Проте є деякі повідомлення про розвиток у таких випадках як гіпоглікемії, так і гіперглікемії, що зумовлювало необхідність зміни дози антидіабетичних засобів під час застосування диклофенаку. Тому рекомендовано під час комбінованої терапії контролювати рівень глюкози в крові.

Також наявні окремі повідомлення про випадки метаболічного ацидозу при одночасному застосуванні із диклофенаком, особливо у пацієнтів із вже наявними порушеннями функції нирок.

Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату в ниркових канальцях, що призводить до підвищення рівня метотрексату. Слід дотримуватись обережності при призначенні НПЗП, включаючи диклофенак, менше ніж за 24 год до застосування метотрексату, оскільки в таких випадках може підвищуватися концентрація метотрексату в крові та посилюватися його токсична дія. Були зареєстровані випадки серйозної токсичності, коли інтервал між застосуванням метотрексату і НПЗП, включаючи диклофенак, був у межах 24 год. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату в результаті порушення ниркової екскреції у присутності НПЗП.

Циклоспорин. Вплив диклофенаку, як і інших НПЗП, на синтез простагландинів у нирках може посилювати нефротоксичність циклоспорину, у зв’язку з цим диклофенак слід застосовувати у нижчих дозах, ніж для пацієнтів, які не застосовують циклоспорин.

Такролімус. При застосуванні НПЗП з такролімусом можливе підвищення ризику нефротоксичності, що може бути опосередковано через ниркові антипростагландинові ефекти НПЗП та інгібітора кальциневрину.

Антибактеріальні хінолони. Існують окремі дані щодо розвитку судом у пацієнтів, які одночасно застосовували похідні хінолону та НПЗП. Це можливе у пацієнтів як з епілепсією та судомами в анамнезі, так і без них. Таким чином, слід проявляти обережність при вирішенні питання про застосування хінолону пацієнтами, які вже отримують НПЗП.

Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрації фенітоїну у плазмі крові у зв’язку з очікуваним збільшенням впливу фенітоїну.

Колестипол та колестирамін. Ці препарати можуть спричинити затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Таким чином, рекомендується призначати диклофенак принаймні за 1 год до або через 4–6 год після застосування колестиполу/колестираміну.

Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів та НПЗП у пацієнтів може посилити серцеву недостатність, зменшити швидкість клубочкової фільтрації та підвищити рівні серцевих глікозидів у плазмі крові.

Міфепристон. НПЗП не слід застосовувати протягом 8–12 днів після застосування міфепристону, оскільки НПЗП можуть зменшити вираженість ефекту міфепристону.

Інгібітори CYP 2C9. Необхідна обережність при поєднаному застосуванні диклофенаку з інгібіторами CYP 2C9 (наприклад із вориконазолом). Це може призвести до значного збільшення C_max у плазмі крові та експозиції диклофенаку.

Індуктори СYP 2C9. Необхідна обережність при поєднаному застосуванні диклофенаку з індукторами СYP 2C9 (наприклад із рифампіцином). Це може призвести до значного підвищення концентрації у плазмі крові та експозиції диклофенаку.

Передозування

симптоми. Типової клінічної картини, характерної для передозування диклофенаку, не існує. Передозування може спричинити такі симптоми, як головний біль, нудота, блювання, біль в епігастрії, шлунково-кишкова кровотеча, діарея, запаморочення, дезорієнтація, збудження, кома, сонливість, шум у вухах та судоми. ГНН та ураження печінки можливі у разі тяжкої інтоксикації.

Лікування. У разі необхідності лікування симптоматичне. Протягом 1 год після застосування потенційно токсичної кількості препарату слід розглянути можливість застосування активованого вугілля. Крім того, для дорослих пацієнтів слід розглянути можливість промивання шлунка протягом 1 год після застосування потенційно токсичної кількості препарату. При частих або тривалих судомах необхідно в/в ввести діазепам. З урахуванням клінічного стану пацієнта можуть бути показані інші заходи.

Умови зберігання

при температурі не вище 25 °С.