АЗАПИН

Фармакологические свойства

фармакодинамика. Азапин — это антипсихотический препарат, который отличается от классических антипсихотических лекарственных средств. Клозапин не индуцирует каталепсию и не подавляет стереотипное поведение, вызванное введением апоморфина или амфетамина. Оказывает слабое блокирующее действие на дофаминовые D₁-, D₂-, D₃— и D₅-рецепторы, но проявляет высокую эффективность в отношении D₄-рецепторов, а также оказывает анти-альфа-адренергическое, антихолинергическое, антигистаминное действие и подавляет реакцию активации. Он также проявляет антисеротонинергические свойства. Клинически Азапин проявляет быстрый и выраженный седативный эффект и оказывает сильное антипсихотическое действие, в частности у пациентов с шизофренией, резистентных к терапии другими лекарственными средствами. В таких случаях Азапин эффективен в отношении как продуктивной, так и негативной симптоматики шизофрении. Тяжелые экстрапирамидные реакции, такие как острая дистония, паркинсоноподобные побочные эффекты и акатизия, возникают редко. В отличие от стандартных нейролептиков, Азапин не повышает или почти не повышает уровень пролактина, что позволяет избежать таких нежелательных эффектов, как гинекомастия, аменорея, галакторея и импотенция.

Фармакокинетика. Абсорбция. Всасывание Азапина после приема внутрь составляет 90–95%; скорость и степень всасывания не зависят от приема пищи. При первом прохождении через печень клозапин в умеренной степени подвергается метаболизму. Абсолютная биодоступность составляет 50–60%.

Распределение. При равновесном состоянии на фоне двукратного в течение суток приема препарата C_max в крови достигается в среднем через 2,1 ч (0,4–4,2 ч), объем распределения составляет 1,6 л/кг массы тела. Связывание клозапина с белками плазмы крови составляет около 95%.

Биотрансформация/метаболизм. Перед выведением клозапин почти полностью метаболизируется. Фармакологической активностью обладает лишь один из его основных метаболитов — десметилклозапин. Его действие напоминает действие клозапина, но выражено значительно слабее и менее продолжительное.

Выведение. Выведение клозапина происходит в две фазы со средним периодом распада 12 ч (диапазон колебаний — 6–26 ч). После однократного приема 75 мг клозапина средний Т_½ составляет 7,9 ч. Это значение возрастает до 14,2 ч при достижении равновесного состояния в результате применения клозапина в дозе 75 мг/сут в течение не менее 7 дней. Лишь незначительное количество неизмененного препарата выявляют в моче и кале. Около 50% применяемой дозы препарата выводится в виде метаболитов с мочой и 30% — с калом.

Линейность/нелинейность. Отмечено, что в период равновесного состояния при повышении суточной дозы с 37,5 до 75 и 150 мг (назначаемой в 2 приема) отмечено линейное дозозависимое увеличение AUC, а также повышение C_max и минимальных концентраций в плазме крови.

Фармакокинетика отдельных групп пациентов. Необходимо с осторожностью применять препарат у пациентов с нарушениями функции печени, заболеваниями желчных путей и почек. При тяжелом течении заболеваний применение лекарственного средства противопоказано.

Показания

устойчивая к терапии шизофрения. Азапин следует назначать только пациентам с шизофренией, резистентным к терапии или толерантным к стандартным нейролептикам по нижеуказанным определениям.

Резистентность к стандартным нейролептикам — состояние, когда предыдущее лечение стандартными нейролептиками при соответствующей дозировке и в течение достаточного периода не привело к адекватному клиническому улучшению.

Непереносимость стандартных нейролептиков — состояние, когда происходят тяжелые неуправляемые побочные эффекты неврологического характера (экстрапирамидные симптомы или поздняя дискинезия), которые делают невозможной эффективную нейролептическую терапию с применением стандартных нейролептиков.

Риск рецидива суицидальных попыток. Азапин показан для длительного снижения риска рецидива суицидального поведения у пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством, которые оцениваются в отношении такого риска на основании их истории болезни и текущей клинической картины.

Психотические расстройства в течение терапии при болезни Паркинсона. Азапин показан для лечения при психотических расстройствах, развивающихся в ходе болезни Паркинсона, в случае, если стандартная терапия оказалась неэффективной.

Неэффективность стандартной терапии определяется как отсутствие контроля над психотическими симптомами и/или появление функционально неприемлемого увеличения выраженности моторных симптомов после принятия следующих мер:

• отмена антихолинергических лекарственных средств, включая трициклические антидепрессанты;
• попытка снизить дозу дофаминергических противопаркинсонических лекарственных средств.

Применение

дозы препарата подбирают индивидуально. Каждому пациенту следует применять минимальную эффективную дозу. Начинать терапию лекарственным средством Азапин необходимо только тогда, когда у пациента общее количество лейкоцитов составляет ≥3500/мм³ (3,5 · 10⁹/л), а абсолютное количество нейтрофилов (АКН) ≥2000/мм³ (2,0 · 10⁹/л) и показатели находятся в пределах стандартизованного нормального диапазона значений.

Коррекция дозы показана пациентам, которые также получают лекарственные средства, вступающие в фармакодинамическое и фармакокинетическое взаимодействие с лекарственным средством Азапин, такие как бензодиазепины или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Рекомендовано нижеуказанное дозирование.

Устойчивая к терапии шизофрения

Начальная доза. В 1-й день назначать 12,5 мг (½ таблетки 25 мг) 1 или 2 раза, и 1 или 2 таблетки 25 мг на 2-й день. При условии хорошей переносимости дозу можно повышать постепенно на 25–50 мг/сут до достижения дозы 300 мг/сут в течение 2–3 нед. После этого при необходимости суточную дозу можно повысить до 50–100 мг с интервалами 2 раза в неделю или, желательно, еженедельно.

Терапевтический диапазон. У большинства пациентов наступление антипсихотического эффекта можно ожидать при дозе 300–450 мг/сут, которую следует применять в несколько приемов. У некоторых пациентов адекватными могут оказаться меньшие суточные дозы, в то время как другим могут потребоваться дозы до 600 мг/сут.

Общую суточную дозу можно разделить на неравные дозы, наибольшую из них следует принять перед сном.

Максимальная доза. Для достижения полного терапевтического эффекта некоторым пациентам могут потребоваться более высокие дозы; в таких случаях целесообразно постепенное повышение дозы (то есть прирост дозы не должен превышать 100 мг) до достижения 900 мг/сут. Увеличение количества нежелательных реакций (в частности пароксизмов) возможно при дозах, превышающих 450 мг/сут.

Поддерживающая доза. После достижения максимального терапевтического эффекта состояние многих пациентов можно эффективно поддерживать с помощью более низких доз лекарственного средства. Для этого рекомендуется постепенно снижать дозу лекарственного средства. Лечение следует проводить в течение не менее 6 мес. Если суточная доза лекарственного средства не превышает 200 мг, может быть целесообразным однократный вечерний прием лекарственного средства.

Отмена терапии. В случае запланированного прекращения терапии лекарственным средством Азапин рекомендуется постепенное снижение дозы в течение 1–2 нед. При необходимости резкой отмены лекарственного средства (например из-за лейкопении) следует внимательно наблюдать пациента из-за возможного обострения психотической симптоматики или симптоматики, связанной с холинергическим рикошет-эффектом (например усиленное потоотделение, головная боль, тошнота, рвота и диарея).

Возобновление терапии. Если после последнего приема лекарственного средства Азапин прошло более 2 дней, лечение следует возобновлять, начиная с дозы 12,5 мг (½ таблетки 25 мг) 1 или 2 раза в 1-й день. Если эта доза лекарственного средства переносится хорошо, повышение дозы до достижения терапевтического эффекта можно осуществлять быстрее, чем рекомендуется для первоначального лечения. Однако если у пациента в начальный период лечения отмечалась остановка дыхания или сердечной деятельности, но затем дозу лекарственного средства удалось успешно довести до терапевтической, повторное повышение дозы следует осуществлять очень осторожно.

Переход с предыдущего лечения нейролептиками на терапию лекарственным средством Азапин. Как правило, Азапин не следует назначать в комбинации с другими нейролептиками. Если терапию лекарственным средством Азапин необходимо начать пациенту, который уже проходит лечение нейролептиками перорально, рекомендуется, по возможности, сначала прекратить лечение другим нейролептиком, постепенно снижая дозу в течение 1 нед. Терапия лекарственным средством Азапин может быть начата, как описано выше, не ранее чем через 24 ч после полного прекращения приема другого нейролептика.

Риск рецидива суицидальных попыток. Рекомендации по дозировке и способу применения такие же, как и при лечении устойчивой к терапии шизофрении.

Психотические расстройства в течение терапии болезни Паркинсона. Начальная доза не должна превышать 12,5 мг/сут (½ таблетки 25 мг), принятая как однократная доза вечером. Дальнейшее повышение дозы должно быть на 12,5 мг, с максимальным повышением в 2 раза в неделю до 50 мг — дозы, которая не должна быть достигнута к концу 2 нед. Общую суточную дозу следует принимать преимущественно однократно вечером.

Средняя эффективная доза, как правило, составляет 25–37,5 мг/сут. Если лечение в течение по крайней мере 1 нед в дозе 50 мг/сут не обеспечивает удовлетворительного терапевтического ответа, дозу можно осторожно повышать на 12,5 мг/нед.

Дозу 50 мг/сут следует превышать только в исключительных ситуациях, а максимальная доза никогда не должна превышать 100 мг/сут.

Повышение дозы следует ограничить или прекратить, если возникают ортостатическая гипотензия, чрезмерный седативный эффект или спутанность сознания. АД необходимо контролировать в течение первых недель лечения.

Если полная ремиссия психотической симптоматики продолжается в течение по крайней мере 2 нед, можно повысить дозу нейролептика, если повышение базируется на моторном статусе. Если этот подход приводит к рецидиву психотических симптомов, дозу Азапина можно повысить с приростом 12,5 мг/нед до максимальной дозы 100 мг/сут, принимая в виде однократной дозы или в 2 приема.

Завершение терапии. Рекомендуется постепенное снижение дозы на 12,5 мг по крайней мере за 1 нед (лучше — за 2 нед). Лечение следует немедленно прекратить при возникновении нейтропении или агранулоцитоза. В этой ситуации необходим тщательный психический контроль за пациентом, поскольку симптомы могут быстро возобновиться.

Применение у пациентов пожилого возраста. Рекомендуется начинать лечение с особо низкой дозы лекарственного средства (в 1-й день — 12,5 мг однократно) с последующим повышением дозы не более чем на 25 мг/сут.

Применение у пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями. Рекомендуется начинать лечение с низкой дозы лекарственного средства (в 1-й день — 12,5 мг 1 раз в сутки) с последующим медленным и небольшим повышением дозы.

Применение у пациентов с почечной недостаточностью. Для пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью начальная доза лекарственного средства должна составлять в 1-й день — 12,5 мг 1 раз в сутки с последующим медленным и небольшим повышением дозы.

Применение у пациентов с печеночной недостаточностью. Пациентам с печеночной недостаточностью следует принимать препарат с осторожностью и осуществлять регулярный мониторинг показателей функции печени.

Противопоказания

• повышенная чувствительность к клозапину или любому другому компоненту лекарственного средства;
• невозможность регулярно контролировать показатели крови у пациента;
• токсическая(-ий) или идиосинкратическая(-ий) гранулоцитопения/агранулоцитоз в анамнезе (за исключением развития гранулоцитопении или агранулоцитоза вследствие ранее перенесенной химиотерапии);
• агранулоцитоз в анамнезе, индуцированный Азапином;
• нарушение функции костного мозга;
• эпилепсия, не поддающаяся контролю;
• алкогольный или другие токсические психозы, лекарственные интоксикации, коматозное состояние;
• сосудистый коллапс и/или угнетение ЦНС любой этиологии;
• тяжелые нарушения со стороны почек или сердца (например миокардит);
• острые заболевания печени, сопровождающиеся тошнотой, потерей аппетита или желтухой; прогрессирующие заболевания печени, печеночная недостаточность;
• паралитическая непроходимость кишечника;
• Азапин не следует назначать сочетанно с лекарственными средствами, которые могут вызвать агранулоцитоз; не следует также применять одновременно депо-нейролептики.

Побочные эффекты

в основном профиль нежелательных явлений при применении клозапина прогнозируемый благодаря его фармакологическим свойствам. Важным исключением является способность лекарственного средства вызывать развитие агранулоцитоза. Из-за этого риск назначения лекарственного средства ограничивается применением для лечения пациентов с шизофренией, резистентной к терапии другими лекарственными средствами, и психозом, отмечаемым в ходе терапии при болезни Паркинсона, в случае, если стандартное лечение оказалось неэффективным. Хотя мониторинг показателей крови — важная часть наблюдения пациентов, применяющих клозапин, врач должен знать о других редких, но серьезных нежелательных реакциях, которые могут быть диагностированы на ранних стадиях развития только путем тщательного наблюдения за состоянием здоровья и опроса пациента с целью предотвращения заболеваемости и смертности.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: уменьшение общего количества лейкоцитов, нейтропения, эозинофилия, лейкоцитоз; агранулоцитоз, анемия, лимфопения; тромбоцитопения, тромбоцитоз.

Гранулоцитопения и/или агранулоцитоз являются возможными осложнениями терапии Азапином. Хотя агранулоцитоз в большинстве случаев исчезает после отмены лечения, он может привести к сепсису и оказаться смертельным. Для предупреждения развития агранулоцитоза, опасного для жизни, необходимо быстро отменить применение Азапина. Для этого требуется регулярно контролировать количество лейкоцитов в крови.

Со стороны обмена веществ: увеличение массы тела; нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет (даже у тех пациентов, у которых в анамнезе не отмечено гипергликемии или сахарного диабета); тяжелая гипергликемия, кетоацидоз, гиперосмолярная кома (даже у тех пациентов, у которых в анамнезе не выявлено гипергликемии или сахарного диабета); гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия.

Во время лечения клозапином изредка сообщалось о нарушении толерантности к глюкозе и/или развитии или обострении сахарного диабета. Очень редко у пациентов, ранее имевших в анамнезе гипергликемию и получавших терапию лекарственным средством Азапин, были зарегистрированы случаи тяжелой гипергликемии, что иногда приводило к развитию кетоацидоза/гиперосмолярной комы. Уровни глюкозы нормализовались у большинства пациентов после прекращения лечения Азапином; при повторном применении лекарственного средства иногда гипергликемия возникала снова. Хотя у большинства пациентов отмечали факторы риска развития инсулиннезависимого сахарного диабета, случаи гипергликемии также зарегистрированы у пациентов, у которых о факторах риска не было известно.

Со стороны психики: дизартрия; дисфемия; беспокойство, возбуждение.

Со стороны нервной системы: сонливость и седативный эффект, головокружение, нечеткость зрения, головная боль, тремор, ригидность мышц, акатизия, экстрапирамидные симптомы, эпилептические припадки, судороги, миоклонические подергивания; спутанность сознания, делирий; поздняя дискинезия, обсессивно-компульсивные симптомы.

Азапин может вызвать изменения показателей ЭЭГ, включая комплексы спайков и волн. Лекарственное средство снижает судорожный порог в зависимости от дозы и может вызывать миоклонические судороги или генерализованные припадки. С большей вероятностью эти симптомы развиваются при быстром повышении дозы и у лиц с эпилепсией, которую отмечали ранее. В таких случаях требуется снизить дозу и при необходимости назначить противосудорожную терапию. Следует избегать применения карбамазепина из-за его потенциала подавлять функцию костного мозга. Сообщалось о возникновении судорог с летальным исходом. При назначении других противосудорожных лекарственных средств следует рассмотреть возможность фармакокинетического взаимодействия. Редко у пациентов, применяющих лекарственное средство Азапин, возможен делирий.

Очень редко сообщалось о появлении поздней дискинезии у пациентов, получавших лечение Азапином вместе с другими нейролептиками. При приеме Азапина уменьшалась выраженность симптомов поздней дискинезии, которые развивались на фоне применения других нейролептиков.

Со стороны органа зрения: нечеткость зрения.

Со стороны сердца: тахикардия; изменения на ЭКГ; кардиомиопатия, остановка сердца.

Возможны тахикардия и ортостатическая гипотензия с/без синкопе, особенно в первые недели лечения. Распространенность и тяжесть артериальной гипотензии зависят от скорости и величины титрования дозы лекарственного средства. Сообщалось о случаях циркуляторного коллапса как результата тяжелой артериальной гипотензии, которая была связана, в частности, со стремительным титрованием дозы лекарственного средства, с возможными серьезными последствиями остановки сердца или дыхания.

У незначительного количества пациентов, получавших лечение клозапином, отмечали изменения показателей ЭКГ, похожие на изменения, выявленные при применении других антипсихотических лекарственных средств, в том числе угнетение сегмента ST и сглаживание или инверсия T-волны, которые возвращались к норме после прекращения применения лекарственного средства. Клиническое значение этих изменений остается невыясненным. Однако такие нарушения были выявлены у пациентов с миокардитом, что следует принять во внимание.

Были получены отдельные сообщения об аритмии, перикардите/перикардиальном выпоте и миокардите, которые иногда были летальными.

В большинстве случаев миокардит отмечали в течение первых 2 мес от начала лечения клозапином.

Кардиомиопатия в целом развивалась в ходе лечения позже.

Одновременно с некоторыми случаями миокардита (около 14%) и перикардита/перикардиального выпота были зарегистрированы случаи эозинофилии; однако в настоящее время остается неизвестным, является ли эозинофилия надежным предвестником развития кардита.

Признаки и симптомы миокардита или кардиомиопатии включают устойчивую тахикардию в состоянии покоя, ощущение сердцебиения, аритмию, боль в грудной клетке и другие признаки и симптомы сердечной недостаточности (например необъяснимая утомляемость, одышка, тахипноэ) или симптомы, имитирующие инфаркт миокарда. Другие симптомы, которые могут присутствовать в дополнение к вышеуказанным симптомам, включают гриппоподобные симптомы.

Случаи внезапной, невыясненной смерти, как известно, отмечают среди психически больных пациентов, получающих обычные антипсихотические средства, а также среди психиатрических пациентов, не получающих лечения. Такие случаи смерти зафиксированы у пациентов, получавших лечение клозапином, очень редко.

В очень редких случаях были зарегистрированы явления желудочковой тахикардии и удлинение интервала Q–T, которые могут быть связаны с желудочковой тахикардией типа пируэт, хотя убедительная причинно-следственная связь с применением этого лекарственного средства не выявлена.

Со стороны сосудистой системы: АГ, ортостатическая гипотензия, синкопе, тромбоэмболия, венозная тромбоэмболия.

Со стороны дыхательной системы: аспирация пищи (попадание в дыхательные пути), пневмония и инфекции нижнего отдела дыхательных путей, которые могут быть летальными; угнетение или остановка дыхания с/без циркуляторного коллапса.

Со стороны пищеварительной системы: запор, гиперсаливация; тошнота, рвота, анорексия, сухость во рту; дисфагия; увеличение слюнной железы, непроходимость кишечника, паралитическая кишечная непроходимость, задержка стула.

Аспирация пищи может возникнуть у пациентов с дисфагией или вследствие острой передозировки лекарственного средства.

Со стороны печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы: повышение печеночных ферментов, гепатит, холестатическая желтуха, панкреатит, фульминантный некроз печени.

При развитии желтухи применение лекарственного средства Азапин следует прекратить. В редких случаях сообщалось о развитии острого панкреатита.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: кожные реакции.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: недержание мочи, задержка мочи, интерстициальный нефрит.

Со стороны репродуктивной системы: приапизм.

Общие нарушения: повышенная утомляемость, повышение температуры тела, доброкачественная гипертермия, нарушения регуляции, потоотделения и температуры тела, злокачественный нейролептический синдром, внезапная смерть по невыясненным причинам, реакции гиперчувствительности.

Случаи злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) зарегистрированы у пациентов, получавших клозапин в монотерапии или в комбинации с лекарственными средствами лития или другими активными веществами, влияющими на функции ЦНС.

Сообщалось о случаях развития острых реакций отмены препарата.

Лабораторные показатели: повышение уровня КФК.

Заболевания в период беременности, в послеродовой и перинатальный периоды: синдром отмены лекарственного средства у новорожденных.

Также сообщалось о возникновении нижеуказанных нежелательных реакций:

со стороны иммунной системы: отек Квинке, лейкоцитокластический васкулит.

Со стороны нервной системы: холинергический синдром (после внезапной отмены лекарственного средства); изменения ЭЭГ, плевротонус.

Со стороны сердца: инфаркт миокарда, который может приводить к летальному исходу; стенокардия.

Со стороны дыхательной системы: заложенность носа.

Со стороны пищеварительной системы: диарея; дискомфорт в животе/изжога/диспепсия.

Со стороны мышечной системы: мышечные спазмы; мышечная слабость, миалгия; системная красная волчанка.

Со стороны печени, желчевыводящих путей: печеночный стеатоз; печеночный некроз; гепатотоксичность; гепатофиброз; цирроз печени; нарушение функции печени, включая гепатоцеллюлярные, холестатические или смешанные поражения печени, печеночная недостаточность, которая может быть летальной и требует трансплантации печени.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нарушение пигментации.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: ночной энурез; почечная недостаточность.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: ретроградная эякуляция.

Особые указания

применение Азапина может привести к развитию агранулоцитоза. Частота агранулоцитоза и коэффициент смертности у пациентов, у которых развивается агранулоцитоз, существенно снизились с момента внедрения мониторинга по количеству лейкоцитов и абсолютному количеству нейтрофилов (АКН). Поэтому нижеприведенные меры являются обязательными и должны проводиться согласно официальным рекомендациям.

Из-за рисков, связанных с применением лекарственного средства Азапин, его назначение возможно, если:

• у пациентов на исходном уровне отмечают нормальные результаты анализов по количеству лейкоцитов (общее количество лейкоцитов ≥3500/мм³ (3,5·10⁹/л) и АКН ≥2000/мм³ (2,0·10⁹/л)) и
• у пациентов вычисление общего количества лейкоцитов и АКН можно проводить еженедельно в течение первых 18 нед лечения и по крайней мере каждые 4 нед после этого. Мониторинг следует продолжать в течение всего лечения и 4 нед после полного прекращения лечения препаратом Азапин.

Перед началом терапии клозапином пациенту следует провести анализ крови и собрать анамнез, а также провести физикальный осмотр. Пациентов с наличием в анамнезе сердечных заболеваний или результатов, указывающих на отклонения в сердечно-сосудистой системе во время медицинского обследования, следует направлять к специалисту с целью проведения других исследований, которые должны включать проведение ЭКГ; пациент может получать лечение только тогда, когда ожидаемая польза от терапии очевидно превышает риск. Врач должен рассмотреть необходимость проведения ЭКГ до начала лечения.

Врачи, назначающие этот препарат, должны полностью соблюдать необходимые меры безопасности.

До начала лечения врачи должны быть уверены в меру своей осведомленности в том, что у пациента ранее не отмечались нежелательные гематологические реакции в результате применения клозапина, которые приводили к необходимости прекращения приема препарата. Рецепт на лекарственное средство не следует выдавать на срок, длительнее, чем интервал между двумя анализами крови.

В любое время при лечении Азапином немедленное прекращение применения лекарственного средства является обязательным, если количество лейкоцитов <3000/мм³ (3,0·10⁹/л), или АКН <1500/мм³(1,5·10⁹/л). Пациентам, у которых применение лекарственного средства Азапин было прекращено в связи с уменьшением количества лейкоцитов или АКН, не следует повторно назначать этот препарат.

Во время проведения каждой консультации пациенту, применяющему Азапин, следует напоминать о необходимости немедленно связаться с врачом в случае, если у него начинает развиваться любое инфекционное заболевание. Особое внимание следует уделить жалобам, касающимся гриппоподобного состояния, таким как лихорадка или боль в горле, а также другим признакам инфекции, которые могут свидетельствовать о развитии нейтропении. Пациенты и лица, ухаживающие за ними, должны быть проинформированы, что в случае появления каких-либо из этих симптомов пациентам необходимо немедленно провести анализ крови с подсчетом количества клеток. Врачам, которые назначают этот препарат, рекомендуется вести учет всех результатов анализов крови пациента и принимать все необходимые меры для предотвращения случайного повторного назначения лекарственного средства этим больным в дальнейшем.

Пациентам, имеющим в анамнезе первичные нарушения со стороны костного мозга, препарат следует назначать только тогда, когда ожидаемый эффект от лечения превышает риск. Такие больные перед началом лечения лекарственным средством Азапин должны пройти обследование у гематолога.

Пациентам с уменьшенным количеством лейкоцитов вследствие доброкачественной этнической нейтропении следует уделять особое внимание, а лечение препаратом Азапин можно начать только после получения согласия гематолога.

Мониторинг количества лейкоцитов и АКН. За 10 дней до начала лечения Азапином необходимо подсчитать количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу, чтобы убедиться в том, что лекарственное средство будут получать пациенты с нормальными показателями количества лейкоцитов (≥3,5·10⁹/л [3500/мм³]) и АКН (≥2,0·10⁹/л [2000/мм³]). Количество лейкоцитов и, если возможно, АКН требуется контролировать еженедельно в течение первых 18 нед, в дальнейшем — не менее 1 раза в месяц в течение всего периода лечения. Мониторинг следует продолжать в течение всего периода лечения и 4 нед после полного прекращения применения лекарственного средства Азапин или до восстановления гематологических показателей. Во время каждого визита требуется напоминать пациенту о необходимости немедленного обращения к врачу в случае возникновения первых признаков инфекции, повышения температуры тела, боли в горле или других гриппоподобных симптомов. В таких случаях требуется немедленно подсчитать лейкоцитарную формулу крови.

Уменьшение количества лейкоцитов и АКН. Если во время лечения Азапином количество лейкоцитов снижается до 3,5·10⁹/л (3500/мм³) и 3,0·10⁹/л (3000/мм³) или АКН снижается до 2,0·10⁹/л (2000/мм³) и 1,5·10⁹/л (1500/мм³), анализы гематологических показателей необходимо проводить минимум 2 раза в неделю, пока показатели количества лейкоцитов и АКН пациента не стабилизируются до диапазона значений 3000–3500/мм³ (3,0–3,5·10⁹/л) и 1500–2000/мм³ (1,5–2,0·10⁹/л) или выше соответственно.

Во время лечения лекарственным средством Азапин немедленное прекращение лечения является обязательным, если количество лейкоцитов <3000/мм³ (3,0·10⁹/л) или АКН <1500/мм³ (1,5·10⁹/л). В дальнейшем количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу крови следует подсчитывать каждый день, а пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на случай развития гриппоподобных симптомов или других симптомов, указывающих на наличие инфекции. Рекомендуется подтвердить значение гематологических показателей путем выполнения двух анализов крови в течение 2 дней подряд, однако применение лекарственного средства Азапин следует прекратить после проведения первого анализа крови.

После отмены лекарственного средства Азапин анализ гематологических показателей требуется проводить до их восстановления.

Таблица 1

Если после отмены препарата Азапин наблюдается уменьшение количества лейкоцитов до уровня <2000/мм³ (2,0·10⁹/л) или АКН <1000/мм³ (1,0·10⁹/л), лечение необходимо проводить под руководством опытного гематолога.

Прерывание курса терапии по причинам, связанным с гематологическими показателями. Пациентам, у которых применение препарата Азапин было прекращено в результате уменьшения количества лейкоцитов или АКН (см. выше), не следует повторно назначать этот препарат.

Врачам, которые назначают Азапин, рекомендуется вести учет всех результатов анализов крови пациента и принимать все необходимые меры для предотвращения случайного повторного назначения им лекарственного средства в дальнейшем.

Прерывание курса терапии по причинам, не связанным с гематологическими показателями. Тем пациентам, у которых терапия Азапином, длившаяся >18 нед, была прервана на >3 дня, но менее чем на 4 нед, показан еженедельный контроль количества лейкоцитов в течение дополнительных 6 нед. При условии, что не отмечается отклонений показателей от нормы, последующий контроль можно осуществлять не чаще 1 раза в 4 нед. Если терапия Азапином была приостановлена на ≥4 нед, в течение следующих 18 нед лечения необходим еженедельный контроль, а дозу лекарственного средства требуется титровать повторно.

Другие меры предосторожности. Азапин содержит лактозу. Пациентам с редкими наследственными состояниями непереносимости галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или мальабсорбцией глюкозы-галактозы не следует принимать этот препарат.

В случае развития эозинофилии рекомендуется отмена препарата Азапин, если количество эозинофилов повышается >3000/мм³ (3,0·10⁹/л); повторно лечение можно начать только после того, как количество эозинофилов снизится до уровня <1000/мм³ (1,0·10⁹/л).

В случае развития тромбоцитопении рекомендуется отмена препарата Азапин, если количество тромбоцитов <50 000/мм³ (50·10⁹/л).

При проведении терапии лекарственным средством Азапин может развиться ортостатическая гипотензия с/без синкопе. В редких случаях коллапс может быть тяжелым и может сопровождаться остановкой сердца и/или дыхания. Такие реакции развиваются чаще всего при одновременном применении бензодиазепина или любого другого психотропного средства и на начальном этапе титрования дозы в связи с быстрым повышением дозы лекарственного средства; в очень редких случаях такие реакции отмечали даже после применения первой дозы препарата. Итак, в начале терапии лекарственным средством Азапин необходимо проводить тщательное медицинское наблюдение за состоянием здоровья пациента. Мониторинг АД в положении лежа и стоя необходимо проводить в течение первых недель лечения пациентов с болезнью Паркинсона.

Известно, что применение лекарственного средства Азапин связано с повышенным риском развития миокардита, особенно в первые 2 мес лечения, но не ограничивается этим периодом. Иногда миокардит был летальным. В связи с применением лекарственного средства Азапин также зарегистрированы перикардит/перикардиальный выпот и кардиомиопатия; эти сообщения также включают случаи с летальным исходом. Развитие миокардита или кардиомиопатии следует подозревать у пациентов, которые испытывают постоянную тахикардию в покое, особенно в первые 2 мес лечения, и/или учащенное сердцебиение, аритмию, боль в грудной клетке и другие признаки и симптомы сердечной недостаточности (например усталость невыясненного генеза, одышку, тахипноэ) или симптомы, имитирующие инфаркт миокарда. Другие симптомы, которые могут наблюдаться в дополнение к вышеуказанным, включают гриппоподобные симптомы. При наличии подозрения на развитие миокардита или кардиомиопатии, лечение лекарственным средством Азапин следует немедленно прекратить, а пациента немедленно направить к кардиологу.

Пациентам, у которых развиваются миокардит или кардиомиопатия, индуцированные применением клозапина, не следует повторно назначать терапию лекарственным средством Азапин.

Инфаркт миокарда. Имеются сообщения о возникновении инфаркта миокарда, который мог быть летальным. Оценка причин возникновения в большинстве случаев была осложнена ранее существующим тяжелым заболеванием сердца.

Удлинение интервала Q–T. Как и при применении других антипсихотических лекарственных средств, рекомендуется соблюдать осторожность при применении лекарственного средства у пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями или наличием в семейном анамнезе удлинения интервала Q–T.

Как и при применении других антипсихотических лекарственных средств, рекомендуется соблюдать осторожность при назначении клозапина вместе с лекарственными средствами, которые, как известно, увеличивают интервал Q–Tc.

Цереброваскулярные нежелательные явления. Повышение риска возникновения цереброваскулярных нежелательных явлений отмечали при применении некоторых антипсихотических средств. Механизм возникновения этих явлений не выяснен. Азапин следует с осторожностью применять у пациентов с факторами риска развития инсульта.

Метаболические нарушения. Атипичные антипсихотические средства, включая Азапин, ассоциируются с метаболическими нарушениями, которые могут повысить риск возникновения сердечно-сосудистых/цереброваскулярных нарушений. Эти явления могут включать гипергликемию, дислипидемию, увеличение массы тела.

Гипергликемия. Имеющиеся сообщения о случаях сахарного диабета и тяжелой гипергликемии иногда приводили к кетоацидозу или гиперосмолярной коме, даже у лиц без гипергликемии или сахарного диабета в анамнезе. Не установлено причинной связи с клозапином, хотя у большинства пациентов уровень глюкозы в крови нормализовался после его отмены. Иногда повторное назначение лекарственного средства сопровождалось рецидивом гипергликемии. Влияние Азапина на метаболизм глюкозы у лиц с сахарным диабетом в анамнезе не исследовали. У пациентов, которые применяют Азапин и у которых развивается гипергликемия с такими симптомами, как полидипсия, полиурия, полифагия или слабость, следует рассматривать возможность нарушения толерантности к глюкозе. Для лиц с выраженной гипергликемией, связанной с лечением, следует рассмотреть возможность отмены Азапина. Пациентам с сахарным диабетом, которые применяют атипичные антипсихотические средства, следует тщательно контролировать уровень глюкозы. Лицам с факторами риска возникновения сахарного диабета (такими как ожирение, семейный анамнез), которые начинают лечение антипсихотическими средствами, следует проводить тестирование уровня глюкозы в крови натощак в начале терапии и периодически во время лечения. Пациентам с симптомами гипергликемии следует провести тестирование уровня глюкозы в крови натощак.

Дислипидемия. Нежелательные явления, связанные с показателями липидов, отмечали у пациентов, получавших атипичные антипсихотические средства, в том числе Азапин. Рекомендовано проводить клинический мониторинг, включая оценку липидов, в начале и периодически в период лечения.

Увеличение массы тела. В случае применения лекарственного средства Азапин отмечают увеличение массы тела. Рекомендовано проводить клинический мониторинг массы тела.

Во время терапии лекарственным средством Азапин следует тщательно наблюдать за состоянием пациентов с эпилепсией в анамнезе, поскольку зарегистрировано появление дозозависимых судорог. В таких случаях следует снизить дозу лекарственного средства и, если необходимо, начать противосудорожное лечение.

Пациенты с существующими заболеваниями печени стабильного течения могут получать Азапин, но требуют регулярного контроля показателей функции печени в процессе терапии. У пациентов, у которых во время терапии лекарственным средством Азапин развиваются симптомы возможного нарушения функции печени, такие как тошнота, рвота и/или анорексия, следует провести исследования функции печени. В случае, если повышение полученных значений является клинически значимым (более чем в 3 раза выше верхней границы нормы (ВГН)) или если развиваются симптомы желтухи, терапию лекарственным средством Азапин следует прекратить. Терапию можно восстановить только тогда, когда показатели результатов функциональных печеночных проб нормализуются. В таких случаях после повторного применения лекарственного средства Азапин следует тщательно контролировать печеночную функцию.

Азапин проявляет антихолинергическую активность, что может привести к развитию побочных эффектов во всем организме. Тщательный мониторинг необходим при наличии увеличения предстательной железы и закрытоугольной глаукомы. Вероятно, из-за своих антихолинергических свойств Азапин может приводить к нарушению перистальтики кишечника различной степени тяжести: от запора до кишечной непроходимости, каловой пробки и паралитической непроходимости кишечника. Редко эти случаи могут быть летальными. Особая осторожность необходима для пациентов с наличием в анамнезе заболеваний толстой кишки или хирургического вмешательства в нижней части брюшной полости, применяющих сопутствующие лекарственные средства, которые заведомо могут стать причиной запора (особенно лекарственные средства с антихолинергическими свойствами, такие как некоторые антипсихотические средства, антидепрессанты и противопаркинсонические средства), поскольку такие лекарственные средства могут ухудшить ситуацию. Чрезвычайно важным является определение и лечение запора.

Во время терапии лекарственным средством Азапин у пациентов могут отмечать преходящее повышение температуры тела >38 °С с пиком заболеваемости в первые 3 нед лечения. Это повышение температуры тела, как правило, доброкачественного генеза. Иногда это может быть связано с увеличением или уменьшением количества лейкоцитов в крови. Пациентов с повышенной температурой тела требуется тщательно обследовать, чтобы исключить возможность развития инфекции, которая лежит в основе этого явления, или вероятность развития агранулоцитоза. У лиц с высокой температурой тела следует рассматривать возможность развития злокачественного нейролептического синдрома. Если данный диагноз подтвержден, применение лекарственного средства следует немедленно прекратить и применить соответствующие лечебные меры.

Во время лечения клозапином редко сообщалось о нарушении толерантности к глюкозе и/или развитии или обострении сахарного диабета. Механизм этого явления в настоящее время остается невыясненным. Случаи развития тяжелой гипергликемии, которая сопровождалась кетоацидозом или гиперосмолярной комой, были зарегистрированы очень редко у пациентов с отсутствием в анамнезе гипергликемии; некоторые из этих случаев были летальными. Установлено, что прекращение применения клозапина приводило главным образом к снижению нарушенной толерантности к глюкозе, а повторное применение лекарственного средства — к повторному появлению этого эффекта. Вопрос о прекращении применения клозапина следует рассматривать для пациентов, у которых активное лечение гипергликемии лекарственными средствами было неэффективным.

Поскольку применение лекарственного средства Азапин может быть связано с развитием ВТЭ, иммобилизации пациентов следует избегать. При применении антипсихотических средств зарегистрированы случаи развития ВТЭ. Поскольку у пациентов, получавших антипсихотические средства, часто оказываются приобретенные факторы риска ВТЭ, все возможные факторы риска развития ВТЭ необходимо определить до и во время терапии лекарственным средством Азапин и провести профилактические мероприятия по этому поводу.

После внезапного прекращения применения клозапина зарегистрированы острые реакции отмены препарата, поэтому рекомендуется его постепенная отмена. При необходимости внезапного прекращения применения лекарственного средства (например из-за развития лейкопении) пациенту требуется тщательное наблюдение по поводу повторного появления психотических симптомов и симптомов, связанных с восстановлением холинергической активности, таких как профузное потоотделение, головная боль, тошнота, рвота и диарея.

Применение у пациентов в возрасте старше 60 лет. Начинать лечение пациентам пожилого возраста рекомендуется с низкой дозы лекарственного средства (12,5 мг 1 раз в сутки в 1-й день лечения), затем дозу можно повышать до 25 мг/сут.

Терапия лекарственным средством Азапин может сопровождаться появлением ортостатической гипотензии; также зарегистрированы случаи тахикардии, которая может быть устойчивой. Пациенты в возрасте старше 60 лет, особенно с ослабленной сердечно-сосудистой системой, могут быть более восприимчивыми к этим эффектам.

Пациенты пожилого возраста могут быть также более восприимчивыми к антихолинергическим эффектам лекарственного средства Азапин, таким как задержка мочи и запор.

Пациенты в возрасте старше 60 лет с деменцией. Установлено, что у лиц пожилого возраста с деменцией, применяющих антипсихотические лекарственные средства, отмечают незначительный повышенный риск летального исхода по сравнению с пациентами, которые не получают лечения. В качестве факторов риска в источниках литературы приведено наличие у пациента аритмии, легочных заболеваний (например пневмония с аспирацией или без). Имеющихся данных недостаточно, чтобы получить оценку точной величины риска; причина повышенного риска остается на сегодня неизвестной.

Азапин не рекомендован для лечения при поведенческих расстройствах, связанных с деменцией, у пациентов в возрасте старше 60 лет.

Применение в период беременности или кормления грудью

Беременность. Имеются лишь ограниченные клинические данные о влиянии клозапина на беременность. При применении лекарственного средства у беременных следует соблюдать осторожность и назначать только в случае, когда ожидаемая польза от лечения превышает потенциальный риск для плода.

Неонатальная экспозиция антипсихотических препаратов (в том числе лекарственного средства Азапин) в III триместр беременности приводит к риску развития нежелательных реакций, включая экстрапирамидные симптомы и/или симптомы отмены препарата, которые могут варьировать по тяжести и длительности после родов. Сообщалось о случаях возбуждения, АГ, артериальной гипотензии, тремора, сонливости, нарушений со стороны дыхания или расстройств питания. Таким образом, новорожденные должны находиться под тщательным наблюдением.

Кормление грудью. Женщинам, применяющим лекарственное средство Азапин, не следует кормить грудью.

Женщины репродуктивного возраста. В результате перехода с другого нейролептика на Азапин возможно восстановление нормальной менструальной функции. Следовательно, женщинам репродуктивного возраста следует применять соответствующую контрацепцию.

Дети. Безопасность и эффективность терапии у детей лекарственным средством Азапин не установлена, поэтому препарат не назначают детям.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. В связи со способностью лекарственного средства Азапин проявлять седативный эффект и снижать порог пароксизмов, пациентам следует избегать управления транспортными средствами или работы с механизмами, особенно в первые недели лечения.

Взаимодействия

противопоказано одновременное применение. Сочетанно с Азапином не следует применять лекарственные средства, оказывающие существенное угнетающее влияние на функцию костного мозга. Не следует одновременно применять Азапин с депо-нейролептиками длительного действия (которые имеют миелосупрессивный потенциал), поскольку эти вещества не могут быть быстро выведены из организма при необходимости, например, в случае нейтропении.

Из-за возможного потенцирования седативного эффекта при применении лекарственного средства Азапин не следует одновременно употреблять алкоголь.

Предостережения, включая коррекцию дозы. Азапин может вызвать депрессивные эффекты ЦНС наркотических средств, антигистаминных лекарственных средств и бензодиазепинов. Особая осторожность необходима, когда Азапин назначают в сочетании с бензодиазепинами или другими психотропными лекарственными средствами, поскольку в таких случаях повышается риск развития сосудистого коллапса, который редко может быть тяжелым и приводить к остановке сердца или дыхания. Непонятно, можно ли предупредить сердечный или дыхательный коллапс с помощью коррекции дозы.

Из-за возможности аддитивных эффектов необходимо с особой осторожностью применять одновременно лекарственные средства, обладающие антихолинергическим, антигипертензивным эффектом или угнетающие дыхание.

Благодаря своим анти-альфа-адренергическим свойствам Азапин может ослаблять прессорный эффект норадреналина или других лекарственных средств с подавляющим альфа-адренергическим действием и устранять прессорное действие адреналина.

Одновременное применение веществ, которые, как известно, подавляют активность некоторых ферментов цитохрома P450, может привести к повышению уровня клозапина, и дозу клозапина, возможно, придется снизить, чтобы предотвратить развитие нежелательных эффектов. Это является наиболее важным в отношении ингибиторов CYP 1A2, таких как кофеин (см. ниже), и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, таких как флувоксамин. Некоторые другие ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин, пароксетин и в меньшей степени — сертралин, являются ингибиторами CYP 2D6, и, как следствие, основные фармакокинетические взаимодействия с клозапином маловероятны. Кроме того, фармакокинетические взаимодействия с ингибиторами CYP 3A4, такими как противогрибковые азолы, циметидин, эритромицин и ингибиторы протеазы, маловероятны, хотя о некоторых из них сообщалось. Поскольку концентрация клозапина в плазме крови повышается при применении кофеина и снижается почти на 50% после 5 дней без приема кофеина, то в случае изменения количества употребляемого ежедневно кофе может появиться необходимость в изменении дозы клозапина. В случае внезапного прекращения курения возможно повышение концентрации клозапина в плазме крови, что приводит к увеличению количества побочных эффектов.

Зарегистрированы случаи взаимодействия между циталопрамом и клозапином, что может повысить риск развития нежелательных явлений, связанных с применением клозапина. Характер этого взаимодействия полностью не выяснен.

Одновременное применение веществ, которые, как известно, индуцируют активность ферментов цитохрома P450, может снизить уровень клозапина в плазме крови, что приводит к снижению эффективности препарата. К веществам, которые, как известно, индуцируют активность ферментов цитохрома P450 и вступают во взаимодействие с клозапином, о котором сообщалось, относятся карбамазепин (не следует применять одновременно с клозапином в связи с его миелосупрессивным потенциалом), фенитоин и рифампицин. Известные индукторы CYP 1A2, такие как омепразол, могут привести к снижению уровня клозапина. Следует принять во внимание потенциал по снижению эффективности клозапина в случае его применения в комбинации с этими веществами.

Другое. Одновременное применение с препаратами лития или другими веществами, влияющими на активность ЦНС, может повысить риск развития злокачественного нейролептического синдрома.

Зарегистрированы сообщения о редких, но серьезных приступах, в том числе сообщения о начале приступов у пациентов, не заболевших эпилепсией, а также отдельные сообщения о случаях делирия при одновременном применении клозапина с вальпроевой кислотой. Эти эффекты, возможно, развиваются в результате фармакодинамического взаимодействия, механизм которого не выяснен.

Необходимо уделять внимание пациентам, которые получают сопутствующее лечение другими веществами, являющимися ингибиторами или индукторами ферментов цитохрома P450. До сих пор клинически значимых взаимодействий не выявлено с трициклическими антидепрессантами, фенотиазинами и антиаритмическими средствами класса 1С, которые, как известно, связываются с цитохромом P450 2D6.

Как и при применении других антипсихотических средств, следует соблюдать осторожность при назначении клозапина с лекарственными средствами, которые, как известно, увеличивают интервал Q–Tc или приводят к развитию электролитного дисбаланса.

Схема взаимодействий лекарственных средств, которые считаются наиболее важными относительно клозапина, приведена в табл. 2. Этот перечень не является исчерпывающим.

Таблица 2.Наиболее частые лекарственные взаимодействия с клозапином

Передозировка

известно, что в случае острой умышленной или случайной передозировки препарата Азапин смертность составляет около 12%. Большинство летальных случаев обусловлены сердечной недостаточностью или аспирационной пневмонией и возникли после применения лекарственного средства в дозе >2000 мг. Были сообщения о пациентах, которые выздоровели после передозировки, вызванной применением >10 000 мг. Однако у нескольких взрослых пациентов, преимущественно у тех, кто ранее не применял Азапин, применение лекарственного средства в дозе 400 мг привело к развитию коматозного состояния, угрожающего жизни, и в одном случае — к смерти. У детей младшего возраста прием 50–200 мг приводил к выраженному седативному эффекту или коме, но без летального исхода.

Симптомы: сонливость, летаргия, кома, арефлексия, спутанность сознания, галлюцинации, возбуждение, делирий, экстрапирамидные симптомы, повышение рефлексов, судороги, повышенное слюноотделение, расширение зрачка, нечеткость зрения; колебания температуры тела; артериальная гипотензия, коллапс, тахикардия, аритмия; аспирационная пневмония, одышка, угнетение или нарушение дыхания.

Лечение. Специфический антидот неизвестен. Показаны такие неспецифические меры: немедленное и повторное промывание желудка и/или дальнейшее применение активированного угля в течение 6 ч после приема лекарственного средства; кардиореспираторная интенсивная терапия (ЭКГ, постоянный мониторинг); постоянный контроль электролитов и кислотно-щелочного равновесия. Перитонеальный диализ и гемодиализ вряд ли будут эффективными. Применения эпинефрина следует избегать при артериальной гипотензии из-за возможности развития эффекта «обратимого эпинефрина».

При антихолинергическом эффекте применяют парасимпатомиметические агенты физостигмина (проникает через ГЭБ), пиридостигмин или неостигмин.

При аритмии применяют лекарственные средства калия, бикарбонат калия или дигиталис в зависимости от симптомов; хинидин или прокаинамид противопоказаны.

При артериальной гипотензии проводят инфузию альбумина или плазмозаменителей. Дофамин или ангиотензин являются наиболее эффективными стимуляторами. Адреналин и другие бета-симпатомиметики противопоказаны (возможно повышение вазодилатации).

В случае судорог применяют диазепам или фенитоин в/в медленно. Барбитураты длительного действия противопоказаны.

Из-за возможности развития задержки реакций пациенту требуется наблюдение в течение не менее 5 дней.

Условия хранения

при температуре не выше 25 °C.