АРИКСТРА®

Фармакологические свойства

фармакодинамика. Фондапаринукс — синтетический селективный ингибитор активированного фактора Х (Ха). Антитромботическая активность фондапаринукса — результат селективного угнетения фактора Ха, опосредованного антитромбином III (АТ III). Избирательно связываясь с АТ III, фондапаринукс потенцирует (примерно в 300 раз) исходную нейтрализацию фактора Ха антитромбином III. Нейтрализация фактора Ха прерывает цепочку коагуляции и ингибирует как образование тромбина, так и формирование тромбов. Фондапаринукс не инактивирует тромбин (активированный фактор IIа) и не оказывает действия на тромбоциты.

В рекомендованных дозах фондапаринукс не влияет на результаты обычных коагуляционных тестов, таких как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), активированное время свертывания или протромбиновое время/международное нормализованное отношение (МНО) в плазме крови, время кровотечения и фибринолитическая активность. Однако получены единичные сообщения об увеличении АЧТВ при применении препарата в дозе 2,5 мг.

Фондапаринукс не вступает в перекрестные реакции с плазмой крови больных с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией.

Фармакокинетика.Всасывание. После п/к введения фондапаринукс быстро всасывается (абсолютная биодоступность — 100%). При однократном п/к введении в дозе 2,5 мг фондапаринукса молодым здоровым добровольцам С_max в плазме крови (в среднем 0,34 мг/л) достигалась через 2 ч после введения препарата. Концентрация в плазме крови, составляющая половину С_max, достигается через 25 мин после введения.

У здоровых лиц пожилого возраста фармакокинетика фондапаринукса линейная в диапазоне доз 2–8 мг п/к. При введении 1 раз в сутки устойчивая равновесная концентрация в плазме крови достигается через 3–4 дня при повышении в 1,3 раза С_max и AUC. Средние (СV%) фармакокинетические параметры фондапаринукса в равновесном состоянии у пациентов, перенесших операции на тазобедренном суставе и получавших фондапаринукс в дозе 2,5 мг/сут, составляли: С_max в плазме крови — 0,39 мг/л (31%), время ее достижения — 2,8 ч (18%), минимальная концентрация — 0,14 мг/л (56%). У пациентов пожилого возраста, перенесших операции по поводу перелома бедренной кости, равновесные концентрации фондапаринукса составили: С_max — 0,50 мг/л (32%), минимальная — 0,19 мг/л (58%).

При лечении острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у больных, получавших Арикстру в дозе 5 мг (масса тела <50 кг), 7,5 мг (масса тела 50–100 кг включительно) и 10 мг (масса тела >100 кг) 1 раз в сутки, средние фармакотерапевтические параметры были подобными.

Распределение. У здоровых добровольцев после п/к и в/в введения фондапаринукс распределяется таким образом, что большая его часть находится в крови и лишь незначительный объем — в экстрасосудистой жидкости. Объем распределения фондапаринукса составляет 7–11 л. In vitro фондапаринукс в высокой степени (не менее 94%) и специфически связывается с белком АТ III. Связывание фондапаринукса с другими белками плазмы крови, в том числе с тромбоцитарным фактором IV и эритроцитами, незначительное.

Метаболизм. In vivo метаболизм фондапаринукса не изучали, поскольку у пациентов с нормальной функцией почек большая часть введенной дозы выводится в неизмененном виде с мочой.

Выведение. Фондапаринукс выделяется главным образом почками в неизмененном виде, у здоровых лиц 64–77% однократной дозы выводится с мочой в течение 72 ч. Т_½ составляет около 17 ч у молодых здоровых людей и около 21 ч — у здоровых лиц пожилого возраста.

Особые группы пациентов

Нарушение функции почек. По сравнению с пациентами с нормальной функцией почек (клиренс креатинина (КК) >80 мл/мин), клиренс в 1,2–1,4 раза ниже у пациентов с легкими нарушениями функции почек (КК 50–80 мл/мин) и в среднем в 2 раза ниже у пациентов с умеренными нарушениями функции почек (КК 30–50 мл/мин). При тяжелых нарушениях функции почек (КК <30 мл/мин) клиренс примерно в 5 раз ниже, чем в случае нормальной функции почек. Соответствующий конечный Т_½ составлял 29 ч при почечной недостаточности умеренной и 72 ч — тяжелой степени. Аналогичная взаимосвязь между клиренсом фондапаринукса и степенью тяжести почечной недостаточности наблюдался при лечении пациентов с тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией легочной артерии.

Нарушение функции печени. В соответствии с фармакокинетикой препарата ожидают, что концентрация несвязанного фондапаринукса останется без изменений у пациентов с печеночной недостаточностью легкой и умеренной степени, и поэтому нет необходимости в коррекции дозы. После однократного п/к введения фондапаринукса пациентам с умеренной печеночной недостаточностью (класс B по шкале Чайлда — Пью) C_max и AUC фондапаринукса уменьшались на 22 и 39% соответственно по сравнению с пациентами без нарушения функции почек. Более низкая концентрация фондапаринукса в плазме крови объясняется снижением степени связывания с АТ III, поскольку у пациентов с печеночной недостаточностью концентрация АТ III в плазме крови ниже. Таким образом, результатом этого является увеличение почечного клиренса фондапаринукса.

У пациентов с тяжелой степенью печеночной недостаточности фармакокинетику фондапаринукса не изучали (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Дети. Применение фондапаринукса у детей не изучали.

Пациенты пожилого возраста. Функция почек может снижаться с возрастом, поэтому выведение фондапаринукса у пациентов в возрасте старше 75 лет может ухудшаться. После ортопедической операции в исследовании при применении препарата в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки общий клиренс фондапаринукса был в 1,2–1,4 раза ниже у больных в возрасте старше 75 лет по сравнению с пациентами в возрасте до 65 лет. Аналогичная взаимосвязь между клиренсом фондапаринукса и возрастом выявлена при лечении больных с тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией легочной артерии.

Пол. При коррекции дозы по массе тела не выявлено расхождений в фармакокинетике больных мужчин и женщин.

Раса. Плановые исследования фармакокинетических различий не проводили. Однако результаты исследований при участии здоровых представителей монголоидной расы не продемонстрировали расхождений в фармакокинетическом профиле по сравнению со здоровыми представителями европеоидной расы. Не отмечено расхождений в клиренсе препарата из плазмы крови больных негроидной и европеоидной расы, перенесших ортопедические операции.

Масса тела. Клиренс фондапаринукса из плазмы крови возрастает с увеличением массы тела (9% на каждые 10 кг массы тела).

Показания

р-р для инъекций 2,5 мг

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов после обширных ортопедических операций на нижних конечностях, таких как операции при переломе бедра (включая пролонгированную профилактику), эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов после операций на органах брюшной полости с высоким риском тромбоэмболических осложнений, например у пациентов после операции на брюшной полости в связи с онкологическим заболеванием.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким риском возникновения таких осложнений в связи с длительным ограничением подвижности в период острой фазы заболевания, как сердечная недостаточность и/или острые респираторные нарушения и/или острые инфекционные или воспалительные заболевания.

Лечение нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без подъема сегмента ST у пациентов, которым не показано неотложное (<120 мин) инвазивное вмешательство (чрескожное коронарное вмешательство — ЧКВ) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов, которые лечатся тромболитиками, или у тех, кто изначально не получал других форм реперфузионной терапии.

Р-р для инъекций 7,5 мг

Лечение острого тромбоза глубоких вен, лечение острой тромбоэмболии легочной артерии, кроме гемодинамически нестабильных пациентов или пациентов, которым необходимы тромболиз или легочная эмболэктомия.

Применение

Арикстра предназначена для п/к или в/в инъекции. Не применять в/м.

Арикстру вводят методом глубокой п/к инъекции, больной должен находиться в положении лежа. Место введения следует менять — левая и правая переднебоковая или левая и правая заднебоковая стенки живота. Чтобы избежать потери препарата, не следует удалять пузырек воздуха из предварительно наполненного шприца перед инъекцией. Иглу следует вводить на всю длину перпендикулярно в складку кожи, зажатую между большим и указательным пальцами; в течение всего введения складку кожи необходимо держать зажатой. Арикстру применять только под контролем врача. П/к инъекцию вводить так же, как и в случае применения классического шприца.

Перед применением р-р для инъекций необходимо визуально осмотреть на предмет отсутствия взвешенных частиц и изменения окраски.

В/в инъекция (только первая доза при лечении больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST). Вводится в/в через имеющуюся в/в систему непосредственно без разведения или с разведением в небольшом объеме (25 или 50 мл) 0,9% натрия хлорида. Чтобы избежать потерь препарата, не следует удалять пузырек воздуха из предварительно наполненного шприца перед инъекцией. Систему или катетер после инъекции необходимо хорошо промыть 0,9% р-ром натрия хлорида для того, чтобы убедиться, что лекарственное средство было введено полностью. При разведении Арикстры 0,9% р-ром натрия хлорида введение следует проводить в течение 1–2 мин.

Перед применением р-р для инъекций необходимо визуально проконтролировать относительно отсутствия взвешенных частиц и изменения окраски.

Предварительно заполненные шприцы Арикстры были разработаны с применением автоматической системы защиты иглы для предотвращения повреждений после инъекции препарата.

Любой неиспользованный препарат или материал необходимо утилизировать согласно законодательным нормам.

Пошаговая инструкция по применению препарата Арикстра

1. Тщательно вымыть руки водой с мылом и высушить их полотенцем.

2. Извлечь шприц из упаковки и убедиться, что:

• срок годности не истек,
• р-р прозрачен и бесцветен, а также не содержит частиц,
• шприц не был открыт или поврежден.

3. Занять удобное положение сидя или лежа.

Выбрать место в нижней части абдоминальной области (живота), по крайней мере на 5 см ниже пупка.

Использовать поочередно левую и правую сторону нижней части живота при проведении каждой инъекции. Это поможет уменьшить выраженность неприятных ощущений в месте инъекции.

Если проведение инъекции в нижнюю часть абдоминальной области невозможно, следует обратиться к медсестре или врачу.

4. Очистить место инъекции спиртовой салфеткой.

5. Снять колпачок иглы, сначала повернув его, а затем потянув по прямой линии от корпуса шприца.

Утилизировать колпачок иглы.

Важное примечание. Не прикасаться к игле и не допускать, чтобы игла касалась любой поверхности перед инъекцией.

Считается нормальным, если выявлены небольшие пузырьки воздуха в этом шприце. Не следует пытаться удалить эти пузырьки воздуха перед проведением инъекции — возможна потеря некоторой части препарата.

6. Осторожно сжать очищенную кожу, чтобы образовалась складка. Удерживать складку между большим и указательным пальцем в течение всей инъекции.

7. Держать шприц кончиками пальцев.

Ввести иглу на всю длину под прямым углом в складку кожи.

8. Ввести все содержимое шприца, нажимая на поршень до упора.

9. Отпустить поршень, и игла автоматически выйдет из кожи и вернется в защитный колпачок, где будет закрыта навсегда.

Не выбрасывать использованный шприц в бытовые отходы. Утилизировать его согласно инструкции.

Профилактика венозных тромбоэмболий

Обширные ортопедические и абдоминальные оперативные вмешательства. Рекомендуемая доза Арикстры для взрослых составляет 2,5 мг 1 раз в сутки после операции в виде п/к инъекции.

Начальную дозу вводить не ранее чем через 6 ч после завершения операции при условии достижения гемостаза.

Лечение следует проводить до снижения риска развития тромбоэмболии, обычно до перевода больного на амбулаторное лечение, не менее 5–9 сут после операции. Опыт показывает, что у больных, перенесших операцию по поводу перелома бедра, на протяжении более 9 сут существует риск тромбоза глубоких вен. Таким пациентам рекомендуется дополнительное профилактическое применение Арикстры сроком до 24 сут.

Больные с риском возникновения тромбоэмболических осложнений в связи с продолжительным ограничением подвижности. Рекомендуемая доза Арикстры составляет 2,5 мг 1 раз в сутки в виде п/к инъекции. Продолжительность лечения в таком случае составляет 6–14 сут.

Нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. Рекомендуемая доза Арикстры составляет 2,5 мг 1 раз в сутки в виде п/к инъекции. Лечение следует начинать как можно быстрее после установления диагноза и продолжать до 8 сут.

Больным, которым показано перкутанное коронарное вмешательство в период лечения Арикстрой, следует применять нефракционированный гепарин во время такого вмешательства, учитывая потенциальный риск возникновения кровотечения у пациента, включая время после введения последней дозы фондапаринукса (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Время возобновления п/к применения Арикстры после удаления катетера определяют на основании клинического состояния пациента. В клиническом исследовании относительно нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда без подъема сегмента ST возобновление лечения Арикстрой начинали не ранее чем через 2 ч после удаления катетера.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Рекомендуемая доза Арикстры составляет 2,5 мг 1 раз в сутки. Первую дозу Арикстры вводят в/в, последующие дозы — путем п/к инъекции. Лечение следует начинать как можно быстрее после установления диагноза и продолжать до 8 сут или до выписки.

Больным, которым необходимо проводить непервичное перкутанное коронарное вмешательство в течение лечения Арикстрой, следует применять нефракционированный гепарин во время такого вмешательства, учитывая потенциальный риск возникновения кровотечения у пациента, включая время после введения последней дозы фондапаринукса (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Время возобновления п/к применения Арикстры после удаления катетера следует определять на основании клинического состояния пациента. В клиническом исследовании относительно нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST возобновление лечения Арикстрой начинали не ранее чем через 3 ч после удаления катетера.

Пациенты, которым назначено коронарное шунтирование. Пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST или с нестабильной стенокардией/инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, которым назначено коронарное шунтирование, по возможности не следует применять фондапаринукс в течение 24 ч до хирургического вмешательства, а возобновить его введение можно через 48 ч после операции.

Лечение острого тромбоза глубоких вен и острой тромбоэмболии легочной артерии. Рекомендованная доза Арикстры для п/к введения:

• 5 мг — для пациентов с массой тела <50 кг;
• 7,5 мг — для пациентов с массой тела 50–100 кг;
• 10 мг — для пациентов с массой тела >100 кг.

Инъекцию вводят 1 раз в сутки, продолжительность лечения должна составлять не менее 5 дней и прекращать его можно не ранее, чем возникнет возможность проведения адекватной терапии пероральными антикоагулянтами (значение МНО 2–3). Сопутствующую терапию пероральными антикоагулянтами следует начинать как можно раньше, обычно в течение 72 ч. Средняя продолжительность применения препарата в клинических исследованиях составляла 7 дней, клинический опыт применения лекарственного средства в течение более 10 дней ограничен.

Особые группы больных

Дети. Безопасность и эффективность применения Арикстры у детей не установлены.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений после хирургического вмешательства. В случае хирургического вмешательства следует строго соблюдать время первой инъекции фондапаринукса у пациентов в возрасте ≥75 лет и/или массой тела <50 кг, и/или с нарушением функции почек с КК 20–50 мл/мин.

Первую дозу фондапаринукса следует вводить не ранее чем через 6 ч после закрытия хирургической раны. Инъекцию не следует проводить до установления гемостаза (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Пациенты пожилого возраста (>75 лет). Арикстру следует применять с осторожностью у больных пожилого возраста, поскольку с возрастом снижается функция почек (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ)

Пациенты с массой тела <50 кг

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений и лечение нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда без подъема сегмента ST и инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. У пациентов с массой тела <50 кг существует повышенный риск развития кровотечения. Выведение фондапаринукса снижается с уменьшением массы тела. У таких пациентов фондапаринукс следует применять с осторожностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Почечная недостаточность

Профилактика венозных тромбоэмболий. Пациентам с легким нарушением функции почек (КК ≥50 мл/мин) коррекции дозы не требуется.

Пациентам с КК 20–50 мл/мин по назначению врача рекомендуется применять препарат в дозе 1,5 мг/сут (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА, Фармакокинетика).

Пациентам с КК <20 мл/мин Арикстру применять не рекомендуется.

Нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Арикстру не следует применять для лечения пациентов с КК <20 мл/мин (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Коррекции дозы у пациентов с КК ≥20 мл/мин не требуется.

Нарушение функции печени. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений и лечение нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда без подъема сегмента ST и инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Не требуется коррекции дозы для больных с печеночной недостаточностью легкой и умеренной степени. У больных с тяжелой степенью печеночной недостаточности Арикстру следует применять с осторожностью, поскольку эту группу пациентов не исследовали (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА, Фармакокинетика).

Дети. Безопасность и эффективность применения Арикстры у детей не установлены.

Противопоказания

установленная аллергия на действующее вещество или компоненты препарата; активное клинически значимое кровотечение; острый бактериальный эндокардит; тяжелая почечная недостаточность (КК <20 мл/мин).

Побочные эффекты

чаще всего регистрируемые серьезные нежелательные реакции при применении фондапаринукса — это геморрагические осложнения (в различных участках, включая редкие случаи внутричерепного/внутримозгового и ретроперитонеального кровотечения) и анемия. Фондапаринукс следует с осторожностью применять у пациентов с повышенным риском возникновения кровотечения (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Безопасность фондапаринукса в дозе 2,5 мг изучали в таких популяциях:

• 3595 пациентов после обширной ортопедической операции на нижних конечностях, у которых препарат применяли в течение периода до 9 дней;
• 327 пациентов после операции в связи с переломом бедра, которых лечили в течение 3 нед после начальной профилактики в течение 1 нед;
• 1407 пациентов после хирургического вмешательства на брюшной полости, которых лечили в течение периода до 9 дней;
• 425 терапевтических больных с риском развития тромбоэмболических осложнений, которых лечили в течение периода до 14 дней;
• 10 057 пациентов, получавших лечение в связи с острым коронарным синдромом, проявлявшимся нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST;
• 6036 пациентов, получавших лечение в связи с острым коронарным синдромом, проявлявшимся инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Приведенные ниже побочные реакции представлены по органам и системам и частоте возникновения. Частота возникновения классифицируется как очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000 ), очень редко (<1/10 000); побочные реакции указаны в порядке уменьшения тяжести; эти побочные реакции следует интерпретировать с учетом хирургического и медицинского контекста.

В других исследованиях или в период послерегистрационного применения зарегистрированы редкие случаи внутричерепного/внутримозгового и ретроперитонеального кровотечения.

Профиль нежелательных явлений, зарегистрированный в программе исследований лечения острого коронарного синдрома, согласуется с нежелательными реакциями на препарат, выявленными при применении средства для профилактики венозной тромбоэмболии.

Кровотечение было часто зарегистрированным явлением у пациентов с нестабильной стенокардией/инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Частота подтвержденных массивных кровотечений составляла 2,1% (фондапаринукс) и 4,1% (эноксапарин) в течение периода до 9-го дня включительно в исследовании фазы III относительно нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, а частота подтвержденных тяжелых кровотечений по модифицированным критериям Тиме составила 1,1% (фондапаринукс) и 1,4% (группа контроля [нефракционированный гепарин/плацебо]) в течение периода до 9-го дня включительно в исследовании фазы III по инфарктe миокарда с подъемом сегмента ST.

В исследовании фазы III относительно нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда без подъема сегмента ST наиболее часто зарегистрированными негеморрагическими нежелательными явлениями (зарегистрировано <1% участников группы фондапаринукса) были головная боль, боль в груди и фибрилляция предсердий.

В исследовании фазы III c участием пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST наиболее часто зарегистрированными негеморрагическими нежелательными явлениями (зарегистрировано <1% участников группы фондапаринукса) были фибрилляция предсердий, пирексия, боль в груди, головная боль, желудочковая тахикардия, рвота и артериальная гипотензия.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях. Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства является важным. Это позволяет постоянно наблюдать за соотношением польза/риск препарата. Медицинских работников просят сообщать о подозреваемых побочных реакциях.

Особые указания

Арикстру не следует применять в/м.

Чрескожное коронарное вмешательство и риск возникновения тромбоза направляющего катетера. Для лечения больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым проводится первичное ЧКВ, применять Арикстру до и во время процедуры не рекомендуется. Для лечения больных с нестабильной стенокардией/инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с угрожающими жизни состояниями, требующими срочной реваскуляризации, которым проводится непервичное ЧКВ, применять Арикстру как самостоятельный антикоагулянт до и во время этого вмешательства не рекомендуется. К таким пациентам относятся лица с рефрактерной или рецидивирующей стенокардией, сопровождающейся динамическими отклонениями сегмента ST, сердечной недостаточностью, угрожающей жизни аритмией или гемодинамической нестабильностью.

Пациентам с нестабильной стенокардией/инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым показано непервичное ЧКВ, применение фондапаринукса как единственного антикоагулянта при ЧКВ не рекомендуется из-за повышенного риска тромбоза направляющего катетера. Поэтому во время непервичного ЧКВ следует дополнительно применять нефракционированный гепарин согласно стандартной практике (см. информацию о дозах в разделе ПРИМЕНЕНИЕ).

Кровотечение. Арикстру, как и другие антикоагулянты, следует применять с осторожностью у больных с повышенным риском возникновения кровотечения, в том числе с врожденными или приобретенными нарушениями системы свертывания крови в форме кровотечений (например с числом тромбоцитов <50 000/мм³), язвой желудка и кишечника в фазе обострения, недавно перенесенным внутричерепным кровоизлиянием, недавним хирургическим вмешательством на головном или спинном мозге или офтальмологической операцией, а также пациентам особых групп, информацию о которых см. ниже.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Препараты, которые могут повышать риск возникновения кровотечения, не следует применять одновременно с фондапаринуксом. К этим средствам относятся дезирудин, фибринолитические средства, антагонисты рецепторов GP IIb/IIIa, гепарин, гепариноиды, низкомолекулярный гепарин (НМГ). Препараты, повышающие риск кровотечения, не следует применять одновременно с Арикстрой, за исключением антагонистов витамина К, которые применяются для лечения венозной тромбоэмболии. В случае необходимости одновременного применения антагониста витамина К следует учитывать информацию, приведенную в разделе «ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ». Другие антитромбоцитарные лекарственные средства (ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол, сульфинпиразон, тиклопидин или клопидогрел), а также НПВП следует применять с осторожностью. Если такое сочетанное применение необходимо, его следует проводить под тщательным контролем.

Нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Арикстру следует с осторожностью применять у пациентов, одновременно принимающих другие препараты, повышающие риск кровотечений (например антагонисты рецепторов GР IIb/IIIа или тромболитики).

Эпидуральная анестезия/люмбальная пункция. При применении Арикстры с проведением эпидуральной анестезии или люмбальной пункции у пациентов, которым показана обширная ортопедическая операция, нельзя исключать образование эпидуральных или спинальных гематом, которые могут вызвать длительный или окончательный паралич. Риск этих редких явлений повышается при применении после операции постоянных эпидуральных катетеров или одновременном введении других лекарственных средств, влияющих на гемостаз.

Больные пожилого возраста. Риск возникновения кровотечения у больных пожилого возраста выше, чем у других пациентов. Поскольку функция почек обычно снижается с возрастом, у пациентов пожилого возраста выведение фондапаринукса может быть снижено, и, следовательно, экспозиция препарата увеличена (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА, Фармакокинетика). Поэтому Арикстру следует применять с осторожностью у больных пожилого возраста (см. ПРИМЕНЕНИЕ).

Низкая масса тела. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений и лечение нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда без подъема сегмента ST и инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST — у больных, масса тела которых <50 кг, существует высокий риск возникновения кровотечения. Выведение фондапаринукса снижается с массой тела. Таким больным Арикстру следует применять с осторожностью (см. ПРИМЕНЕНИЕ).

Почечная недостаточность. Фондапаринукс выделяется преимущественно почками.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Пациентам с клиренсом креатинина <50 мл/мин грозит повышенный риск возникновения кровотечения и венозной тромбоэмболии, и лечить их следует с осторожностью (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА, Фармакокинетика). Клинические данные у пациентов с КК <30 мл/мин ограничены.

Нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Клинические данные по применению фондапаринукса в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки для лечения нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST и инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у больных с КК в диапазоне 20–30 мл/мин ограничены. Поэтому возможность применения оценивается с точки зрения соотношения риск/польза (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Тяжелая печеночная недостаточность. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений и лечение нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда без подъема сегмента ST и инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Коррекции дозы фондапаринукса не требуется. Однако препарат следует применять с осторожностью, учитывая повышенный риск кровотечения в связи с недостаточностью факторов коагуляции у больных с тяжелой степенью печеночной недостаточности (см. ПРИМЕНЕНИЕ).

Индуцированная гепарином тромбоцитопения. Фондапаринукс не связывается с фактором IV тромбоцитов и перекрестно не реагирует с сывороткой пациентов с тромбоцитопенией II типа, индуцированной гепарином. Арикстру следует с осторожностью применять для лечения больных тромбоцитопенией, индуцированной гепарином, в анамнезе. Эффективность и безопасность применения Арикстры для лечения больных с тромбоцитопенией типа II, индуцированной гепарином, не изучали. Были получены единичные сообщения о развитии индуцированной гепарином тромбоцитопении у больных, лечившихся фондапаринуксом. Связь между лечением Арикстрой и возникновением индуцированной гепарином тромбоцитопении не установлена.

Аллергия на латекс. Защитный колпачок на игле предварительно наполненного шприца содержит резину из высушенного натурального латекса и может вызывать аллергические реакции у лиц, чувствительных к латексу.

Период беременности и кормления грудью

Беременность. Клинический опыт применения препарата у беременных сегодня ограничен. Исследований на животных недостаточно для определения влияния на течение беременности, эмбриофетальное развитие, роды и постнатальное развитие из-за ограниченной экспозиции. Поэтому Арикстру не следует назначать беременным, за исключением случаев, когда ожидаемая польза от применения превышает потенциальный риск для плода.

Кормление грудью. Арикстра экскретируется в молоко крыс, но неизвестно, проникает ли препарат в грудное молоко женщины. Во время лечения препаратом кормление грудью не рекомендуется. Однако пероральное всасывание препарата в организм ребенка маловероятно.

Фертильность. Нет данных о влиянии фондапаринукса на фертильность человека. В исследованиях на животных влияния на фертильность не выявлено.

Дети. Безопасность и эффективность применения Арикстры у детей не установлены.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и выполнять работы, требующие повышенного внимания. Исследований по изучению влияния препарата не проводили, но следует учитывать возможность развития побочных реакций со стороны нервной системы.

Взаимодействия

препараты, повышающие риск кровотечения, не следует применять одновременно с Арикстрой, за исключением антагонистов витамина К, применяемых для лечения венозной тромбоэмболии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Если такое сочетанное применение необходимо, его следует проводить под тщательным контролем.

В результате клинических исследований фондапаринукса было доказано, что его сочетанное применение с пероральными антикоагулянтами (варфарином), антиагрегантами (ацетилсалициловой кислотой), НПВП (пироксикамом) и сердечными гликозидами (дигоксин) существенно не влияет на фармакокинетику фондапаринукса. Доза фондапаринукса (10 мг), которую применяли в исследованиях взаимодействия, превышала таковую, рекомендованную для применения по текущим показаниям.

Кроме того, препарат не влиял ни на антикоагулянтную активность варфарина (по МНО), ни на время кровотечения во время лечения ацетилсалициловой кислотой или пироксикамом, ни на фармакокинетику дигоксина в равновесном состоянии.

Дальнейшая терапия другими антикоагулянтами. Если необходимо начать дальнейшее лечение гепарином или низкомолекулярным гепарином, первую инъекцию, как правило, делают через 1 день после последней инъекции фондапаринукса.

Если необходимо дальнейшее лечение антагонистом витамина К, терапию фондапаринуксом следует продолжать до достижения целевого значения МНО.

Передозировка

превышение рекомендованных доз Арикстры может привести к повышенному риску возникновения кровотечения. Известного антидота для фондапаринукса нет.

В случае передозировки, сопровождающейся геморрагическими осложнениями, следует прекратить лечение и выяснить основную причину кровотечения. Следует рассмотреть вопрос о назначении соответствующей терапии, такой как хирургический гемостаз, восполнение кровопотери, переливание свежей плазмы крови, плазмаферез.

Условия хранения

при температуре не выше 25 °C.