АМОКСИЛ-К

Фармакологические свойства

фармакодинамика. Амоксициллин — полусинтетический антибиотик с широким спектром антибактериальной активности против многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Амоксициллин чувствителен к β-лактамазе и распадается под ее влиянием, поэтому спектр активности амоксициллина не включает микроорганизмы, которые синтезируют этот фермент. Клавулановая кислота имеет β-лактамную структуру, подобно структуре пенициллинов. Кроме того, она способна инактивировать β-лактамазные ферменты, которые входят в состав микроорганизмов, резистентных к пенициллинам и цефалоспоринам. Клавулановая кислота активна относительно важных с клинической точки зрения плазмидных β-лактамаз, которые часто ответственны за возникновение перекрестной резистентности к антибиотикам. Наличие клавулановой кислоты в составе Амоксила-К защищает амоксициллин от распада под действием ферментов β-лактамаз и расширяет спектр антибактериального действия амоксициллина, включая те микроорганизмы, которые вообще резистентны к амоксициллину и другим пенициллинам и цефалоспоринам.

Таким образом, Амоксил-К проявляет свойства антибиотика широкого спектра действия и ингибитора β-лактамаз. Лекарственное средство оказывает бактерицидное действие относительно широкого спектра микроорганизмов, включая:

грамположительные аэробы: Bacillus anthracis*, виды Corynebacterium, Enterococcus faecalis*, Enterococcus faecium*, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Staphylococcus aureus*, коагулазоотрицательные стафилококки (включая Staphylococcus epidermidis), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, виды Streptococcus, viridans;

грамположительные анаэробы: виды Clostridium, виды Peptococcus, виды Peptostreptococcus;

грамотрицательные аэробы: Bordetella pertussis, виды Brucella, Escherichia coli*, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae*, Helicobacter pylori, виды Klebsiella*, виды Legionella, Moraxella catarrhalis* (Branhamella catarrhalis), Neisseria gonorrhoeae*, Neisseria meningitidis*, Pasteurella multocida, Proteus mirabilis*, Proteus vulgaris*, виды Salmonella*, виды Shigella*, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica*;

грамотрицательные анаэробы: виды Bacteroides (включая Bacteroides fragilis), виды Fusobacterium;

другие микроорганизмы: Borrelia burgdorferi, виды Chlamydia, Leptospira icterohaemorrhagiae, Treponema pallidum.

*Некоторые представители этих видов бактерий продуцируют β-лактамазы, что делает их нечувствительными к монотерапии амоксициллином.

Фармакокинетика

Усредненные фармакокинетические параметры для Амоксила-К 1,2 г.

Амоксициллин

Клавулановая кислота

Распределение. После введения терапевтические концентрации амоксициллина и клавулановой кислоты отмечают в тканях и интерстициальной жидкости. Терапевтические концентрации обоих веществ выявлены в желчном пузыре, тканях брюшной полости, коже, жировой и мышечной тканях; а также в синовиальной и перитонеальной жидкостях, желчи и гное. Амоксициллин и клавулановая кислота слабо связываются с белками; в исследованиях установлено, что показатели связывания с белками составляют для клавулановой кислоты 25% и для амоксициллина 18% их общих концентраций в плазме крови.

Выведение. Как и у других пенициллинов, основным путем выведения амоксициллина является почечная экскреция, тогда как выделение клавуланата осуществляется и почками, и путем внепочечных механизмов. Около 60–70% амоксициллина и 40–65% клавулановой кислоты выводится с мочой в неизмененном виде на протяжении первых 6 ч. Амоксициллин также частично выводится с мочой в виде неактивной пенициллиновой кислоты в количествах, эквивалентных 10–25% применяемой дозы. Клавулановая кислота в значительной степени метаболизируется в организме человека до 2,5-дигидро-4-(2-гидроксиэтил)-5-оксо-1Н-пирол-3-карбоксиловой кислоты и 1-амино-4-гидрокси-бутан-2-она и выводится с мочой и калом, а также в виде диоксида углерода с выдыхаемым воздухом.

Показания

лечение бактериальных инфекций, вызванных чувствительными к Амоксилу-К микроорганизмами, таких как: тяжелые инфекции горла, носа и уха (мастоидит, паратонзиллярные инфекции, эпиглотит и синусит с сопутствующими тяжелыми системными признаками и симптомами); обострение хронического бронхита (после подтверждения диагноза); негоспитальная пневмония; цистит; пиелонефрит; инфекции кожи и мягких тканей, в том числе бактериальный целлюлит, укусы животных, тяжелые дентоальвеолярные абсцессы с распространенным целлюлитом; инфекции костей и суставов, в том числе остеомиелит; внутрибрюшные инфекции; инфекции половых органов у женщин.

Профилактика бактериальных инфекций при обширных оперативных вмешательствах в следующих зонах: ЖКТ; органы малого таза; голова и шея; желчные пути.

Применение

дозы приведены как содержание амоксициллина/клавулановой кислоты, если не указана доза отдельного компонента.

При выборе дозы Амоксила-К для лечения определенной инфекции необходимо учитывать:

• ожидаемые возбудители и их предполагаемую чувствительность к антибактериальным веществам (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ);
• тяжесть и локализацию инфекции;
• возраст, массу тела и состояние функции почек пациента, как описано далее.

Эту лекарственную форму Амоксила-К можно применять в суточной дозе до 3000 мг амоксициллина и 600 мг клавулановой кислоты. В случае необходимости применения высокой дозы амоксициллина следует назначать другую форму Амоксила-К во избежание сверхвысоких дневных доз клавулановой кислоты.

Продолжительность лечения определяет врач индивидуально. Некоторые инфекции (например остеомиелит) требуют длительного лечения. Продолжительность лечения не должна превышать 14 сут без оценки результатов применения и клинической картины (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Дозирование для взрослых и детей с массой тела ≥40 кг

Стандартная доза: 1000/200 мг каждые 8 ч.

Профилактика осложнений при хирургических вмешательствах. При операциях длительностью менее 1 ч рекомендуемая доза составляет от 1000/200 мг до 2000/200 мг при введении в наркоз (доза 2000/200 мг может быть достигнута при применении другой в/в формы амоксициллина/клавулановой кислоты).

При операциях длительностью более 1 ч рекомендуемая доза составляет от 1000/200 мг до 2000/200 мг, при введении в наркоз дозу 1000/200 мг можно применять 3 раза в течение 24 ч.

При наличии клинических признаков инфекции в послеоперационный период следует назначать курс лечения с в/в или пероральным введением препарата.

Дозировка для детей с массой тела <40 кг. Дети в возрасте от 3 мес: 25/5 мг/кг каждые 8 ч.

Дети в возрасте до 3 мес или массой тела менее 4 кг: 25/5 мг/кг каждые 12 ч.

Пациенты пожилого возраста. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции почек. Коррекция дозы базируется на максимальных рекомендуемых дозах амоксициллина.

Клиренс креатинина >30 мл/мин — коррекции дозы не требуется.

Взрослые и дети с массой тела ≥40 кг

Взрослые и дети с массой тела <40 кг

Нарушение функции печени. Необходимо соблюдать осторожность при дозировании, следует проводить постоянный мониторинг функции печени с регулярными интервалами.

Амоксил-К вводить путем в/в инъекций (струйно) или путем периодических инфузий (капельно). Амоксил-К нельзя вводить в/м.

Детям в возрасте до 3 мес назначать Амоксил-К только в виде в/в инфузии.

Лечение Амоксилом-К можно начинать с введения и продолжать лекарственными формами для перорального применения.

Подготовка р-ра для в/в инъекций. 1000/200 мг растворить содержимое флакона в 20 мл воды для инъекций (конечный объем — 20,9 мл).

Во время растворения может появиться временная розовая окраска, которая исчезает. Р-ры Амоксила-К обычно бесцветные или имеют бледно-соломенный цвет.

Амоксил-К следует вводить в течение 20 мин после растворения.

Подготовка р-ра для в/в инфузии. Растворенный, как показано выше, р-р 1000/200 мг сразу добавить к 100 мл инфузионной жидкости (лучше применить мини-контейнер или бюретку). Проводить инфузию следует в течение 30–40 мин. Амоксил-К после растворения химически и физически стабилен в течение 2–3 ч при температуре 25 °С или 8 ч — при температуре 5 °С. С микробиологической точки зрения приготовленный р-р необходимо вводить немедленно.

В/в инфузии Амоксила-К можно проводить с помощью различных в/в р-ров. Удовлетворительная концентрация антибиотика сохраняется при 5 °С и при комнатной температуре (25 °С) в рекомендованных объемах указанных ниже инфузионных р-ров. При растворении препарата и его хранении при комнатной температуре инфузии необходимо проводить в течение указанного ниже времени.

В случае хранения при температуре 5 °С р-ры 1000/200 мг можно добавлять к предварительно охлажденному р-ру для инфузий (вода для инъекций или 0,9% р-р натрия хлорида), полученный препарат можно хранить при указанной температуре до 8 ч. После достижения р-ром комнатной температуры его следует использовать немедленно.

Стабильность р-ров Амоксила-К зависит от концентрации. Если приготовить р-р более высокой концентрации, период стабильности р-ра пропорционально увеличивается. Амоксил-К менее стабилен в р-рах глюкозы, декстрана и бикарбоната, поэтому р-ры на указанной основе необходимо использовать в течение 3–4 мин после растворения.

Любой неиспользованный р-р следует утилизировать в соответствии с действующими требованиями.

Противопоказания

повышенная чувствительность к действующим веществам, пенициллину и другим компонентам препарата.

Тяжелая аллергическая реакция немедленного типа (например анафилаксия) на другие β-лактамные антибиотики (цефалоспорины, карбапенемы или монобактамы) в анамнезе.

Желтуха/нарушение функции печени в анамнезе, которые были вызваны амоксициллином/клавулановой кислотой.

Побочные эффекты

классифицированы по частоте их возникновения — от очень частых до очень редких. Частота других побочных эффектов (например с частотой <1 на 10 000) больше отображает частоту поступления данных о побочном действии, чем частоту их возникновения.

Применяется такая классификация частоты возникновения побочных эффектов: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и <1/10), нечасто (≥1/1000 и <1/100), редко (≥1/10 000 и <1/1000), очень редко (<1/10), частота неизвестна — нельзя определить.

Инфекции и инвазии: часто — кандидоз кожи и слизистых оболочек; частота неизвестна — чрезмерное увеличение нечувствительных микроорганизмов.

Со стороны кровеносной и лимфатической систем: редко — обратимая лейкопения (включая нейтропению) и тромбоцитопения; частота неизвестна — обратимый агранулоцитоз и гемолитическая анемия. Увеличение времени кровотечения и протромбинового индекса.

Со стороны иммунной системы: частота неизвестна — ангионевротический отек; анафилаксия; синдром, похожий на сывороточную болезнь; аллергический васкулит.

Со стороны нервной системы: нечасто — головокружение, головная боль; частота неизвестна — судороги.

Со стороны сосудов: редко — тромбофлебит в месте введения препарата.

Со стороны ЖКТ: часто — диарея; нечасто — тошнота, рвота, нарушение пищеварения; частота неизвестна — антибиотикоассоциированный колит, включая псевдомембранозный и геморрагический колит.

Со стороны гепатобилиарной системы: нечасто — умеренное повышение уровня АсАТ и/или АлАТ наблюдается у больных, которые лечатся β-лактамными антибиотиками; частота неизвестна — гепатит и холестатическая желтуха. Эти явления возникают при применении других пенициллинов и цефалоспоринов.

Со стороны кожи и подкожной ткани: нечасто — кожная сыпь, зуд, крапивница; редко — полиморфная эритема; частота неизвестна — синдром Стивенса —Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, буллезный эксфолиативный дерматит, острый генерализованный экзантематозный пустулез.

В случае возникновения каких-либо проявлений аллергического дерматита лечение следует прекратить.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: частота неизвестна — интерстициальный нефрит, кристаллурия.

Особые указания

перед началом терапии Амоксилом-К необходимо тщательно определить наличие в анамнезе реакции гиперчувствительности к пенициллинам, цефалоспоринам или другим β-лактамным препаратам (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Тяжелые, иногда летальные случаи гиперчувствительности (анафилактические реакции) наблюдаются у пациентов во время терапии пенициллином. Эти реакции наиболее вероятные у лиц с аналогичными реакциями на пенициллин в анамнезе. В случае возникновения аллергических реакций следует прекратить терапию Амоксилом-К и начать соответствующую альтернативную терапию.

Если доказано, что инфекция обусловлена микроорганизмами, чувствительными к амоксициллину, необходимо оценить возможность перехода с комбинации амоксициллин/кислота клавулановая на амоксициллин согласно официальным рекомендациям.

У больных с нарушенной функцией почек или при применении высоких доз возможно возникновение судорог.

Амоксил-К необходимо отменить при подозрении на инфекционный мононуклеоз, поскольку возникновение при этом заболевании кореподобной сыпи может быть связано с приемом амоксициллина.

Сочетанное применение аллопуринола во время лечения амоксициллином может увеличивать выраженность аллергических реакций со стороны кожи.

Длительный прием препарата также иногда может вызвать чрезмерный рост нечувствительных микроорганизмов.

Развитие полиморфной эритемы, ассоциированной с пустулами в начале лечения, может быть симптомом острого генерализованного экзантематозного пустулеза (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В таком случае необходимо прекратить лечение и в дальнейшем противопоказано введение амоксициллина.

Амоксил-К следует с осторожностью применять у больных с нарушением функции печени.

Гепатиты возникают главным образом у мужчин и больных пожилого возраста и их развитие может быть связано с длительным лечением. Очень редко такие побочные реакции могут возникать у детей. Признаки и симптомы заболевания появляются во время или сразу после лечения, но в некоторых случаях могут возникнуть через несколько недель после завершения лечения. Эти явления обычно носят обратимый характер. Очень редко отмечены летальные случаи, которые всегда случаются у пациентов с тяжелым основным заболеванием или у пациентов, одновременно получающих препараты, негативно влияющие на печень (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

При применении почти всех антибактериальных препаратов сообщалось о возникновении антибиотикоассоциированного колита, который может варьировать от легкой степени до угрожающего жизни (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Поэтому важно иметь это в виду при возникновении у пациентов диареи во время или после применения антибиотика. В случае возникновения антибиотикоассоциированного колита лечение Амоксилом-К следует немедленно прекратить, обратиться за медицинской помощью и начать соответствующее лечение.

Во время длительной терапии рекомендуется контролировать функции органов и систем организма, включая почки, печень и систему кроветворения.

Изредка у пациентов, принимающих Амоксил-К и пероральные антикоагулянты, может наблюдаться удлинение протромбинового времени (повышение уровня международного нормализованного отношения — МНО). При одновременном приеме антикоагулянтов необходим соответствующий мониторинг. Может потребоваться коррекция дозы пероральных антикоагулянтов для поддержания необходимого уровня антикоагуляции (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Больным с почечной недостаточностью дозу следует корректировать в соответствии со степенью нарушения функции почек.

У больных с уменьшением количества выделяемой мочи очень редко может возникнуть кристаллурия, главным образом при парентеральном введении препарата. Поэтому при применении амоксициллина в высоких дозах рекомендуется адекватный прием жидкости и контроль соответствующего выведения мочи с целью снижения риска возникновения кристаллурии (см. ПЕРЕДОЗИРОВКА).

При лечении амоксициллином для определения уровня глюкозы в моче следует использовать ферментативные реакции с глюкозооксидазой, поскольку другие методы могут давать ложноположительные результаты.

Имеются сообщения о ложноположительных результатах тестов на наличие Aspergillus у пациентов, получавших амоксициллин/клавулановую кислоту (при применении Bio-Rad Laboratories Platelis Aspergillus EIA теста). Поэтому такие положительные результаты у пациентов, которые лечатся амоксициллином/клавулановой кислотой, следует интерпретировать с осторожностью и подтверждать другими диагностическими методами.

Наличие клавулановой кислоты в Амоксиле-К может вызвать неспецифическое связывание IgG и альбумина на мембранах эритроцитов, что может, как следствие, привести к ложноположительному результату реакции Кумбса.

В случае необходимости парентерального введения препарата в высоких дозах пациентам, находящимся на натрийконтролируемой диете, следует обращать внимание на содержание натрия в р-рах.

Применение в период беременности и кормления грудью.Беременность. Следует избегать применения Амоксила-К в период беременности, за исключением ситуаций, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Кормление грудью. Оба компонента препарата проникают в грудное молоко (сведений о действии клавулановой кислоты на ребенка нет). Если у младенца при грудном кормлении возникли диарея и грибковая инфекция слизистой оболочки, следует прекратить грудное вскармливание. Назначать амоксициллин/клавулановую кислоту в период кормления грудью следует только после оценки врачом соотношения польза/риск.

Дети. Применять с первых дней жизни.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Исследований по изучению способности влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами не проводили. Однако возникновение таких побочных явлений, как аллергические реакции, головокружение, судороги, может влиять на способность управлять автотранспортом или другими механизмами.

Взаимодействия

одновременное применение с пробенецидом не рекомендуется. Пробенецид снижает почечную канальцевую секрецию амоксициллина. Одновременное применение Амоксила-К может приводить к снижению уровня в крови амоксициллина длительно, но не клавулановой кислоты.

Одновременный прием аллопуринола во время лечения амоксициллином может повышать вероятность аллергических реакций со стороны кожи. Данных об одновременном применении Амоксила-К и аллопуринола нет.

Как и другие антибиотики, Амоксил-К влияет на флору кишечника, что приводит к снижению реабсорбции эстрогенов и снижению эффективности комбинированных пероральных контрацептивных средств.

Существуют отдельные сообщения о повышении уровня МНО у пациентов, которые лечатся аценокумаролом или варфарином и принимают амоксициллин. При необходимости такого применения следует тщательно контролировать протромбиновое время или уровень МНО с добавлением или отменой Амоксила-К. Кроме того, возможна коррекция дозы пероральных антикоагулянтов (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Пенициллины могут уменьшать выведение метотрексата, что может привести к повышению токсичности последнего.

У больных, которые лечатся микофенолатом мофетила, после начала применения перорального амоксициллина с клавулановой кислотой может снизиться преддозовая концентрация активного метаболита микофеноловой кислоты примерно на 50%. Это изменение преддозового уровня может не точно соответствовать изменению общей экспозиции микофеноловой кислоты.

Несовместимость. Амоксил-К не следует смешивать с продуктами крови, другими жидкостями, содержащими белок, в частности с гидролизатами белков, и эмульсиями жиров для в/в применения.

Если Амоксил-К применяют одновременно с аминогликозидом, антибиотики не следует смешивать в одном шприце, емкости для в/в р-ра или в других емкостях, так как активность аминогликозида теряется.

Передозировка

передозировка может сопровождаться симптомами со стороны ЖКТ и нарушениями водно-электролитного баланса. Указанные симптомы устраняют симптоматически, с особым вниманием к коррекции водно-электролитного баланса.

Иногда отмечают кристаллурию амоксициллина, что в некоторых случаях может приводить к почечной недостаточности. Есть сообщения о преципитации амоксициллина в мочевом катетере при в/в введении Амоксила-К в высоких дозах. Следует регулярно проверять его проходимость (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Амоксил-К может быть выведен из кровотока методом гемодиализа.

Условия хранения

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.