Описание
Фармакологические свойства
фармакодинамика. Ацетилсалициловая кислота угнетает агрегацию тромбоцитов путем блокирования синтеза тромбоксана А2. Механизм действия заключается в необратимой инактивации фермента ЦОГ-1. Указанный ингибирующий эффект особенно выражен для тромбоцитов, поскольку они не способны к ресинтезу указанного фермента. Ацетилсалициловая кислота также оказывает и другие ингибирующие эффекты на тромбоциты. Благодаря этим эффектам ее можно применять при многих васкулярных заболеваниях.
Ацетилсалициловая кислота относится к группе НПВП с анальгезирующими, жаропонижающими и противовоспалительными свойствами. Перорально в более высоких дозах ацетилсалициловую кислоту можно применять для уменьшения выраженности боли и при легких фебрильных состояниях, таких как простуда и грипп, для снижения температуры тела и уменьшения выраженности боли в суставах и мышцах, при острых и хронических воспалительных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, остеоартрит и анкилозирующий спондилит.
Фармакокинетика. После приема внутрь ацетилсалициловая кислота быстро и полностью всасывается в ЖКТ. Во время и после абсорбции она превращается в основной активный метаболит — салициловую кислоту. Cmax ацетилсалициловой кислоты в плазме крови достигается через 10–20 мин, салициловой кислоты — через 20–120 мин соответственно. Благодаря кишечно-растворимой оболочке таблеток Ацекор Кардио по 100 мг высвобождение активного вещества осуществляется не в желудке, а в щелочной среде кишечника. Поэтому абсорбция ацетилсалициловой кислоты замедляется до 3–6 ч после приема таблетки, покрытой кишечно-растворимой оболочкой, по сравнению с обычной таблеткой ацетилсалициловой кислоты. Ацетилсалициловая и салициловая кислоты полностью связываются с белками плазмы крови и быстро распределяются в организме. Салициловая кислота проникает через плаценту, а также в грудное молоко.
Салициловая кислота подвергается метаболизму преимущественно в печени. Метаболитами салициловой кислоты являются салицилмочевая кислота, салицилфенолглюкуронид, салицилацилглюкуронид, гентизиновая кислота и гентизинмочевая кислота.
Кинетика выведения салициловой кислоты зависит от дозы, поскольку метаболизм ограничен активностью ферментов печени. T½ зависит от дозы и увеличивается от 2–3 ч при применении в низких дозах до 15 ч — при применении в высоких дозах. Салициловая кислота и ее метаболиты выделяются из организма преимущественно почками.
Доклинические данные. Доклинический профиль безопасности ацетилсалициловой кислоты хорошо задокументирован.
В исследованиях на животных салицилаты в высоких дозах вызывали поражения почек и не вызывали никаких других органических поражений.
Ацетилсалициловая кислота широко изучалась in vitro и in vivo на мутагенность, однако не выявлено доказательств мутагенного потенциала. То же самое касается исследований канцерогенности.
Салицилаты оказывали тератогенное влияние в исследованиях на разных видах животных. Были описаны нарушения имплантации, эмбриотоксический и фетотоксический эффекты и нарушение способности к обучению у потомства после применения препарата в пренатальный период.
Показания
для снижения риска:
- летального исхода у пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда;
- заболеваемости и летального исхода у пациентов, перенесших инфаркт миокарда;
- транзиторных ишемических атак (ТИА) и инсульта у пациентов с ТИА;
- заболеваемости и летального исхода при стабильной и нестабильной стенокардии;
- инфаркта миокарда у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (сахарный диабет, контролируемая АГ) и у лиц с многофакторным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (гиперлипидемия, ожирение, табакокурение, пожилой возраст).
Для профилактики:
- тромбоза и эмболии после операций на сосудах (чрескожная транслюминальная катетерная ангиопластика, эндартерэктомия сонной артерии, артериовенозное шунтирование);
- тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии после длительной иммобилизации (после хирургических операций).
Для вторичной профилактики инсульта.
Применение
препарат принимают внутрь за 30–60 мин до еды, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости.
Для снижения риска летального исхода у пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда применять препарат в дозе 100–300 мг/сут. В течение 30 дней после инфаркта продолжить прием в поддерживающей дозе 100–300 мг/сут. Через 30 дней следует рассмотреть вопрос о дальнейшей профилактике рецидива инфаркта миокарда.
Чтобы достичь быстрой абсорбции при применении для этого показания, первую таблетку необходимо разжевать.
Для снижения риска заболеваемости и летального исхода у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, применять 100–300 мг/сут.
Для вторичной профилактики инсульта применять препарат в дозе 100–300 мг/сут.
Для снижения риска ТИА и инсульта у пациентов с ТИА применять 100–300 мг/сут.
Для снижения риска развития заболевания и летального исхода у пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией — 100–300 мг/сут.
Для профилактики тромбоэмболии после операций на сосудах (чрескожная транслюминальная катетерная ангиопластика (PTCA), эндартерэктомия сонной артерии, аортокоронарное шунтирование (CABG), артериовенозное шунтирование) применять препарат в дозе 100–200 мг/сут ежедневно или 300 мг/сут через день.
Для профилактики тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии после длительного состояния иммобилизации (после хирургических операций) — 100–200 мг/сут или 300 мг/сут через день.
Для профилактики инфаркта миокарда у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (сахарный диабет, контролируемая АГ) и лицам с многофакторным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (гиперлипидемия, ожирение, табакокурение, пожилой возраст и др.) — 100 или 300 мг/сут через день.
Противопоказания
- гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте, другим салицилатам или любому из компонентов препарата;
- БА, вызванная применением салицилатов или веществ с подобным действием, особенно НПВП, в анамнезе;
- острая пептическая язва;
- геморрагический диатез;
- почечная недостаточность тяжелой степени;
- печеночная недостаточность тяжелой степени;
- сердечная недостаточность тяжелой степени;
- комбинация с метотрексатом в дозе ≥15 мг/нед (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ);
- последний триместр беременности.
Побочные эффекты
со стороны системы крови и лимфатической системы: удлинение времени кровотечения; редко — тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, лейкопения, апластическая анемия.
Со стороны иммунной системы: нечасто — БА; единичные — реакции гиперчувствительности, такие как эритематозные/экзематозные кожные реакции, крапивница, ринит, заложенность носа, бронхоспазм, ангионевротический отек, снижение АД до состояния шока; очень редко — кожные реакции тяжелой степени, включая экссудативную мультиформную эритему, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.
Со стороны метаболизма и обмена веществ: редко — гипогликемия, железодефицитная анемия, нарушение кислотно-щелочного равновесия.
Со стороны нервной системы: единичные — головная боль, головокружение, ринит, нарушение зрения, нарушение слуха, спутанность сознания.
Со стороны ЖКТ: часто — микрокровотечения (70%), желудочные симптомы; нечасто — диспепсия, тошнота, рвота, диарея; единичные — желудочно-кишечные кровотечения, желудочно-кишечные язвы, которые очень редко могут привести к перфорации с соответствующими клиническими симптомами и изменениями лабораторных параметров.
Со стороны гепатобилиарной системы: единичные — печеночная дисфункция (например повышение уровня трансаминаз).
Со стороны почек и мочевыделительной системы: сообщалось о нарушении функции почек и развитии острой почечной недостаточности.
Прочие: редко — синдром Рея (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
В спонтанных сообщениях поступала информация о других побочных реакциях в отношении всех лекарственных форм ацетилсалициловой кислоты, в том числе при пероральной краткосрочной и долгосрочной терапии, поэтому определение категорий частоты согласно CIOMS III невозможно.
У пациентов с тяжелыми формами недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы наблюдались гемолиз и гемолитическая анемия.
В связи с антиагрегационным влиянием применение ацетилсалициловой кислоты может повысить риск кровотечения. Наблюдались кровотечения, такие как периоперационные кровотечения, гематомы, носовые кровотечения, урогенитальные кровотечения, кровотечения из десен.
Редко или очень редко наблюдались серьезные кровотечения, такие как желудочно-кишечные кровотечения, геморрагический инсульт, особенно у пациентов с неконтролируемой АГ и/или в случае одновременного применения антикоагулянтов, что в отдельных случаях может представлять потенциальную угрозу жизни.
Геморрагии могут привести к острой и хронической постгеморрагической анемии/железодефицитной анемии (вследствие так называемого скрытого микрокровотечения) с соответствующими лабораторными проявлениями и клиническими симптомами, такими как астения, бледность кожных покровов, гипоперфузия.
Желудочно-кишечные расстройства, такие как общие проявления и симптомы диспепсии, боль в эпигастральной области и абдоминальная боль; в отдельных случаях — воспаление ЖКТ, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, которые могут в редких случаях вызвать желудочно-кишечные геморрагии и перфорации с соответствующими лабораторными показателями и клиническими проявлениями.
Реакции повышенной чувствительности с соответствующими лабораторными и клиническими проявлениями включают астматическое состояние, кожные реакции легкой или средней степени, а также со стороны респираторного тракта, ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, включая такие симптомы, как сыпь, отек, зуд, сердечно-дыхательная недостаточность и очень редко — тяжелые реакции, включая анафилактический шок.
Особые указания
Ацекор Кардио применяют с осторожностью в таких случаях:
– нарушение функции почек или нарушение сердечно-сосудистого кровообращения (например патология сосудов почки, застойная сердечная недостаточность, гиповолемия, обширное оперативное вмешательство, сепсис или сильное кровотечение), поскольку ацетилсалициловая кислота может также повысить риск нарушения функции почек и ОПН;
– нарушение функции печени;
– одновременное применение ибупрофена, поскольку ибупрофен может уменьшить ингибирующее влияние ацетилсалициловой кислоты на агрегацию тромбоцитов. В случае применения препарата Ацекор кардио перед началом приема ибупрофена как обезболивающего средства пациент должен проконсультироваться с врачом (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ);
– наличие симптомов хронической желудочной или дуоденальной диспепсии или их рецидив;
– наличие БА или общей тенденции к гиперчувствительности, поскольку ацетилсалициловая кислота может вызывать развитие бронхоспазма или приступа БА или другие реакции повышенной чувствительности. Факторы риска включают БА в анамнезе, сенную лихорадку, полипоз носа или хроническое респираторное заболевание, аллергические реакции (например, сыпь, зуд, крапивница) на другие вещества в анамнезе;
– полипы носовой полости;
– тяжелая недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, поскольку ацетилсалициловая кислота может вызвать гемолиз или гемолитическую анемию. Факторы, которые могут повысить риск гемолиза, включают высокие дозы препарата, лихорадку или острый инфекционный процесс;
– одновременное применение антикоагулянтов;
– в связи с ингибирующим влиянием ацетилсалициловой кислоты на агрегацию тромбоцитов, которое сохраняется на протяжении нескольких дней после приема, применение препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, может повысить вероятность или усилить имеющееся кровотечение при хирургических операциях (включая незначительные хирургические вмешательства, например удаление зуба);
– применение ацетилсалициловой кислоты у детей и подростков с лихорадкой и/или вирусными заболеваниями возможно только по назначению врача в качестве терапии второй линии (из-за риска развития синдрома Рея — угрожающей жизни энцефалопатии, главными симптомами которой являются тяжелая рвота, потеря сознания, печеночная дисфункция). При некоторых вирусных заболеваниях, особенно при гриппе А, гриппе В и ветряной оспе, существует риск развития синдрома Рея, который является очень редким, но опасным для жизни заболеванием, требующим неотложного медицинского вмешательства. Риск может быть повышенным, если ацетилсалициловую кислоту применять в качестве сопутствующего лекарственного средства, однако причинно-следственная связь в этом случае не доказана. Если указанные состояния сопровождаются постоянной рвотой, это может быть проявлением синдрома Рея;
– язвы ЖКТ, включая хроническую и рекуррентную язвенную болезнь или желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе;
– гиперчувствительность к анальгетическим, противовоспалительным, противоревматическим средствам, а также аллергия на другие вещества.
Применение в период беременности и кормления грудью. Следует с осторожностью применять салицилаты в I и II триместр беременности. Применение салицилатов противопоказано в III триместр беременности.
Подавление синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или эмбриональное/внутриутробное развитие. Имеющиеся данные эпидемиологических исследований указывают на риск выкидыша и мальформаций сердца и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов в начале беременности. Риск повышается в зависимости от повышения дозы и продолжительности терапии.
Имеющиеся эпидемиологические данные не подтверждают связь между применением ацетилсалициловой кислоты и повышенным риском выкидыша. Имеющиеся эпидемиологические данные по выкидышу не являются последовательными, однако повышенный риск гастрошизиса не может быть исключен при применении ацетилсалициловой кислоты. Результаты проспективного исследования влияния препарата на ранних сроках беременности (1–4-й месяцы) с участием около 14 800 пар женщина — ребенок не указывают на какую-либо связь с повышенным риском развития мальформаций.
В I и II триместр беременности препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, не следует назначать без четкой клинической необходимости. Для женщин, которые, вероятно, могут быть беременными, или в I и II триместр беременности доза препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.
Сообщалось о случаях нарушения имплантации, эмбриотоксических и фетотоксических влияний и влияния на способность к обучению ребенка после пренатальной экспозиции салицилатами.
Согласно данным исследований на животных применение салицилатов вызывает побочные реакции у плода (такие как повышение смертности, нарушения роста, интоксикация салицилатами), однако контролируемых исследований с участием беременных не проводили.
Согласно предыдущему опыту риск низкий при применении лекарственного средства в терапевтических дозах.
В III триместр беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:
– сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией) и/или нарушения функции почек с возможным последующим развитием почечной недостаточности с олигогидрамнионом;
– удлинение времени кровотечения, антиагрегационное воздействие, которое может возникнуть у женщины и плода в конце беременности;
– удлинение времени кровотечения возможно также при применении очень низких доз;
– торможение сокращений матки, развитие кровотечения у беременной и увеличение продолжительности родов.
С учетом этих данных, ацетилсалициловая кислота противопоказана в III триместр беременности.
Салицилаты проникают в грудное молоко. Концентрация в грудном молоке эквивалентна или даже выше, чем концентрация в плазме крови матери.
Во время вынужденного назначения по показаниям в период лактации следует прекратить кормление грудью в случае регулярного применения препарата в высоких дозах (>300 мг/сут).
Дети. Согласно показаниям (см. ПОКАЗАНИЯ) препарат Ацекор Кардио не следует применять у детей.
Применение ацетилсалициловой кислоты у детей в возрасте до 16 лет может вызвать тяжелые побочные эффекты (в том числе синдром Рея, одним из признаков которого является постоянная рвота). Следует ознакомиться с информацией, изложенной в разделе ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Исследований не проводили.
Взаимодействия
противопоказания для одновременного применения. Применение ацетилсалициловой кислоты и метотрексата в дозе ≥15 мг/нед повышает гематологическую токсичность метотрексата (снижение почечного клиренса метотрексата противовоспалительными средствами и вытеснение салицилатами метотрексата из связи с протеинами плазмы крови).
Комбинации, которые необходимо применять с осторожностью:
– при применении с метотрексатом в дозе <15 мг/нед повышается гематологическая токсичность метотрексата (снижение почечного клиренса метотрексата противовоспалительными средствами и вытеснение салицилатами метотрексата из связи с протеинами плазмы крови);
– усиливается действие антикоагулянтов, пероральных противодиабетических средств, барбитуратов, лития, сульфаниламидов и трийодтиронина;
– повышается уровень фенитоина и вальпроата в плазме крови. При одновременном применении с вальпроевой кислотой ацетилсалициловая кислота вытесняет ее из связи с белками плазмы крови, снижая метаболизм последней. В результате уровень препарата в плазме крови повышается, что приводит к повышению частоты развития побочных реакций до признаков интоксикации, таких как тремор, нистагм, атаксия и изменения личности;
– усиливается действие и побочные реакции всех нестероидных противоревматических средств;
– одновременное применение с ибупрофеном препятствует необратимому ингибированию тромбоцитов ацетилсалициловой кислотой. Лечение ибупрофеном пациентов с риском кардиоваскулярных заболеваний может ограничивать кардиопротекторное действие ацетилсалициловой кислоты (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ);
– могут развиться фармакодинамические взаимодействия между селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и ацетилсалициловой кислотой. Одновременное применение пароксетина с ацетилсалициловой кислотой может привести к повышению риска развития желудочно-кишечного кровотечения;
– повышается концентрация в плазме крови дигоксина вследствие снижения почечной экскреции;
– ослабляется действие антагонистов альдостерона (например спиронолактона), петлевых диуретиков, урикозурических средств (например пробенецида, сульфинпиразона), антигипертензивных средств (ингибиторов АПФ и блокаторов β-адренорецепторов). Пациентам, которые одновременно применяют Ацекор кардио и указанные лекарственные средства, рекомендуется тщательно контролировать АД и корректировать дозу в случае необходимости;
– удлиняется Т½ из крови пенициллина;
– системные ГКС (исключая гидрокортизон, который применяют для заместительной терапии при болезни Аддисона) повышают риск развития желудочно-кишечных кровотечений и снижают уровень салицилатов в крови;
– алкоголь: повышение риска желудочно-кишечных кровотечений и пролонгация времени кровотечения вследствие синергизма ацетилсалициловой кислоты и алкоголя;
– ослабляется действие урикозурических средств. Ацетилсалициловая кислота снижает выведение мочевой кислоты даже при применении в низких дозах. Это может провоцировать развитие подагры у пациентов со сниженной экскрецией мочевой кислоты.
Передозировка
симптомы тяжелого отравления могут развиваться медленно, например в течение 12–24 ч после применения. После приема дозы ацетилсалициловой кислоты до 150 мг/кг массы тела возможно развитие интоксикации средней степени, а при применении дозы >300 мг/кг массы тела — тяжелой степени.
Хроническое отравление салицилатами может иметь скрытый характер, поскольку симптомы его неспецифические. Умеренная хроническая интоксикация возникает, как правило, только после повторных приемов высоких доз.
Об острой интоксикации свидетельствует выраженное изменение кислотно-щелочного баланса, который может отличаться в зависимости от возраста пациента и тяжести интоксикации. Частым его проявлением у детей является метаболический ацидоз. Тяжесть состояния не может быть оценена только на основании концентрации салицилатов в плазме крови. Абсорбция ацетилсалициловой кислоты может замедляться в связи с задержкой желудочного высвобождения, формированием конкрементов в желудке или в случае приема препарата в форме таблеток, покрытых кишечно-растворимой оболочкой.
Предостережение. Локальные признаки раздражения, обычно доминирующие при передозировке ацетилсалициловой кислоты, такие как тошнота, рвота и боль в желудке, могут отсутствовать, поскольку данная лекарственная форма ацетилсалициловой кислоты имеет кишечно-растворимую оболочку и резорбция происходит только в тонкой кишке.
Симптомы. Головокружение, вертиго, звон в ушах, глухота, повышенное потоотделение, тошнота и рвота, головная боль, спутанность сознания. Указанные симптомы можно контролировать снижением дозы. Звон в ушах возможен при концентрации салицилатов в плазме крови >150–300 мкг/мл. Более серьезные побочные реакции отмечают при концентрации салицилатов в плазме крови >300 мкг/мл.
Об острой интоксикации свидетельствует выраженное изменение кислотно-щелочного баланса, который может отличаться в зависимости от возраста и тяжести интоксикации. Наиболее общим проявлением для детей является метаболический ацидоз. Тяжесть состояния невозможно оценить только на основании концентрации салицилатов в плазме крови. Абсорбция ацетилсалициловой кислоты может замедляться в связи с задержкой опорожнения желудка, формированием конкрементов в желудке или в случае приема препарата в форме таблеток, покрытых кишечно-растворимой оболочкой.
Лечение. Лечение острой интоксикации, вызванной передозировкой ацетилсалициловой кислоты, определяется степенью тяжести, клиническими симптомами и обеспечивается стандартными методами, применяемыми при отравлении. Все проведенные мероприятия должны быть направлены на ускорение выведения препарата и восстановление электролитного и кислотно-щелочного баланса.
Симптомы. Головная боль, тошнота, гипокальциемия или гипогликемия, кожная сыпь, головокружение, желудочно-кишечные кровотечения, угнетение тромбообразования до коагулопатии, сердечно-сосудистые расстройства (от аритмии, артериальной гипотензии до остановки сердечной деятельности), ринит, нарушение зрения и слуха, тремор, спутанность сознания, гипертермия, усиленное потоотделение, гипервентиляция, нарушение кислотно-щелочного равновесия и электролитный дисбаланс, обезвоживание, кома и дыхательная недостаточность.
Звон в ушах возможен при концентрации салицилатов в плазме крови более 150–300 мкг/мл. Серьезные побочные реакции наблюдаются при концентрации салицилатов в плазме крови выше 300 мкг/мл.
Терапия. В связи с угрожающим жизни состоянием вследствие тяжелой интоксикации следует немедленно принять все необходимые меры предосторожности: профилактика или снижение ресорбции, промывание желудка на ранних стадиях (до 1 ч после приема), прием активированного угля, контроль и соответствующая коррекция электролитов. Применение глюкозы. Бикарбонат натрия для коррекции ацидоза и для ускорения выведения (pH мочи >8). Глицин: начальная доза — 8 г перорально, затем — 4 г каждые 2 ч в течение 16 ч. Возможны гемоперфузия или гемодиализ (необходимость применения может быть установлена в токсикологическом центре).
Условия хранения
в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 °С. Хранить в недоступном для детей месте.