Эсзол, таблетки покрытые оболочкой, 100 мг, №10
Kusum Healthcare, Индия

Фармакологические свойства

фармакодинамика. Итраконазол — производное триазола, имеет широкий спектр действия. Исследования in vitro показали, что итраконазол подавляет синтез эргостерола в клетках грибов. Эргостерол является важным компонентом клеточной мембраны грибов, подавления его синтеза обеспечивает противогрибковый эффект.

Относительно итраконазола предельные значения установлены только для Candida spp. Для поверхностных микотических инфекций (CLSI M27-A2 предельные значения не определены по методологии EUCAST). Предельные значения CLSI такие: чувствительные ?0,125, чувствительные дозозависимые 0,25–0,5, резистентные ?1 мкг/мл. Предельные значения не установлены для мицелиальных грибов.

Исследования in vitro показали, что итраконазол подавляет рост широкого спектра грибов, патогенных для человека в концентрациях обычно ?1 мкг/мл. Они включают: дерматофиты (Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton floccosum), дрожжи (Candida spp., в том числе C. albicans, C. glabrata и C. krusei, Cryptococcus neoformans, Pityrosporum spp., Trichosporon spp., Geotrichum spp.), Aspergillus spp., Histoplasma spp., Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckii, Fonsecaea spp., Cladosporium spp., Blastomyces dermatitidis, Coccidiodes immitis, Pseudallescheria boydii, Penicillium marneffei и другие разновидности дрожжей и грибов.

Candida krusei, Candida glabrata и Candida tropicalis — в целом наименее чувствительные виды Candida, а некоторые изоляты демонстрируют резистентность к итраконазолу in vitro.

Главными типами грибов, которые не подавляются итраконазолом, являются зигомицеты (Rhizopus spp., Rhizomucor spp., Mucor spp. и Absidia spp.), Fusarium spp., Scedosporium proliferans и Scopulariopsis spp.

Фармакокинетика.Абсорбция. Итраконазол быстро всасывается после перорального применения. C_max в плазме крови после приема внутрь достигается в течение 2–5 ч. Абсолютная биодоступность итраконазола составляет 55%. Максимальная биодоступность при приеме внутрь достигается при употреблении сразу после приема препарата высококалорийной пищи.

Распределение. Большая часть итраконазола связывается с белками плазмы крови (99,8%), причем альбумин является главным связующим компонентом (99,6% — для гидроксиметаболита). Также интраконазол имеет высокую аффинность к жирам. Только 0,2% итраконазола в крови остается в виде несвязанного вещества. Объем распределения итраконазола довольно значительный (>700 л), из чего можно предположить его обширное распределение в тканях: концентрация в легких, почках, печени, костях, желудке, селезенке и мышцах в 2–3 раза выше концентрации в плазме крови. Накопление итраконазола в кератиновых тканях, особенно в коже, в 4 раза превышало такое в плазме крови.

Биотрансформация. Итраконазол в значительной мере расщепляется в печени с образованием большого количества метаболитов. Одним из таких метаболитов является гидроксиитраконазол, который имеет подобное итраконазолу противогрибковое действие in vitro. Концентрация гидроксиитраконазола в плазме крови примерно в 2 раза выше, чем итраконазола.

Согласно исследованиям in vitro, CYP 3A4 — главный фермент, вовлеченный в процесс метаболизма итраконазола.

Выведение. Примерно 35% итраконазола выводится в виде неактивных метаболитов с мочой и около 54% — с калом. Выделение исходного лекарственного вещества почками составляет менее 0,03% дозы, в то время как выведение неизмененного вещества с калом варьируется от 3 до 18%. Клиренс итраконазола снижается при более высоких дозах из-за насыщенного печеночного метаболизма.

Линейность/нелинейность. Вследствие нелинейной фармакокинетики итраконазол аккумулируется в плазме крови после многократного приема. Равновесная концентрация достигается в течение 15 дней, значение C_max и AUC в 4–7 раз выше, чем после однократного применения. Средний Т_? составляет 40 ч после повторных доз.

Особые категории пациентов.Печеночная недостаточность. Фармакокинетические исследования с применением итраконазола в однократной дозе 100 мг проведены с участием 6 здоровых и 12 больных циррозом пациентов. Не отмечено клинически значимой разницы в AUC между двумя группами. У пациентов с циррозом регистрировали клинически значимое снижение средней C_max (47%) и увеличение в 2 раза Т_? итраконазола (37±17 ч против 16±5 ч).

Нет доступных данных относительно длительного применения итраконазола пациентам, больным циррозом.

Почечная недостаточность. Доступно только ограниченное количество данных о применении перорального итраконазола у пациентов с нарушением функции почек. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата этой категории пациентов.

Показания

микозы, вызванные чувствительными к итраконазолу возбудителями: вульвовагинальный кандидоз; дерматологические/офтальмологические грибковые заболевания: дерматомикоз, отрубевидный лишай, грибковый кератит; оральный кандидоз; онихомикозы, вызванные дерматофитами и/или дрожжами; системные микозы: системный аспергиллез или кандидоз, криптококкоз, включая криптококковый менингит (пациентам со сниженным иммунитетом и всем пациентам с криптококкозом ЦНС препарат Эсзол назначается только в случае неэффективности лечения другими противогрибковыми средствами); гистоплазмоз, споротрихоз, паракокцидиоидоз, бластомикоз и другие системные микозы, которые встречаются крайне редко.

Применение

применяют внутрь. Для оптимальной абсорбции препарата необходимо принимать Эсзол сразу после еды. Таблетки следует глотать целыми.

Схемы лечения для взрослых

Лечение онихомикозов, вызванных дерматофитами и/или дрожжами, может также проводиться с применением пульс-терапии.

Оптимальные клинические и микологические эффекты достигаются через 2–4 нед после окончания лечения инфекций кожи, вульвовагинальных кандидозов и оральных кандидозов и через 6–9 мес — после завершения терапии инфекции ногтевых пластин. Это связано с тем, что выведение итраконазола из тканей кожи, ногтей и слизистых оболочек происходит медленнее, чем из плазмы крови.

Продолжительность лечения системных грибковых поражений следует корригировать в зависимости от микологического и клинического ответа на терапию:

Дети. Препарат Эсзол не следует назначать детям, за исключением случаев, когда ожидаемая польза значительно превосходит потенциальные риски (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Пациенты пожилого возраста. Препарат Эсзол не следует назначать пациентам пожилого возраста, кроме случаев, когда ожидаемая польза значительно превосходит потенциальные риски (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Пациенты с нарушениями функции почек. Биодоступность препарата при пероральном применении может быть снижена у пациентов с почечной недостаточностью, следует рассмотреть вопрос о коррекции дозы (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Пациенты с нарушениями функции печени. Итраконазол преимущественно метаболизируется в печени. Конечный T_? итраконазола у пациентов с циррозом печени несколько удлиненный. Биодоступность при пероральном применении у пациентов с циррозом несколько снижена. Следует рассмотреть вопрос о коррекции дозы (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Противопоказания

Эсзол противопоказан пациентам с известной гиперчувствительностью к препарату или его компонентам.

Противопоказано одновременное применение нижеперечисленных лекарственных средств с таблетками Эсзол (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ):

— субстратов СYР ЗА4, которые могут удлинять интервал Q–T, таких как астемизол, бепридил, цизаприд, дофетилид, левацетилметадол (левометадил), мизоластин, пимозид, хинидин, сертиндол и терфенадин. Одновременное применение может вызвать повышение концентрации этих лекарственных средств в плазме крови, что может привести к удлинению интервала Q–T и изредка — трепетанию-фибрилляции желудочков;

— ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы, которые метаболизируются СYР ЗА4, как аторвастатин, ловастатин и симвастатин;

— триазолама и перорального мидазолама;

— алкалоидов спорыньи, например дигидроэрготамина, эргометрина (эргоновин), эрготамина и метилэргометрина (метилэргоновин);

— элетриптана;

— низолдипина.

Противопоказано применение препарата Эсзол у пациентов с желудочковой дисфункцией, такой как застойная сердечная недостаточность, или с застойной сердечной недостаточностью в анамнезе, за исключением случаев лечения инфекций, угрожающих жизни (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Не следует применять Эсзол во время беременности, за исключением случаев лечения состояний, угрожающих жизни матери (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Побочные эффекты

инфекции и инвазии: инфекции верхних дыхательных путей.

Со стороны лимфатической системы и крови: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: сывороточная болезнь; ангионевротический отек; анафилактические, анафилактоидные и аллергические реакции.

Со стороны метаболизма: гипокалиемия, гипертриглицеридемия, гипокальциемия.

Со стороны нервной системы: периферическая нейропатия, парестезия, гипестезия, головная боль, головокружение.

Со стороны органа зрения: нарушение зрения, включая помутнение зрения и диплопию.

Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: тинит, временная или стойкая потеря слуха.

Со стороны сердца: застойная сердечная недостаточность.

Со стороны органов дыхания: отек легких, одышка, ринит, синусит.

Со стороны ЖКТ: панкреатит, боль в животе, тошнота, рвота, диспепсия, диарея, запор, дизгевзия, вздутие живота.

Со стороны гепатобилиарной системы: серьезная гепатотоксичность (включая единичные случаи летальной острой печеночной недостаточности), гепатит, обратимое повышение уровня печеночных ферментов.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона, острый генерализованный экзантематозный пустулез, мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, лейкоцитокластический васкулит, светочувствительность, сыпь, крапивница, алопеция, зуд.

Со стороны костно-мышечной системы: миалгия, артралгия.

Со стороны мочевыделительной системы: поллакиурия, недержание мочи.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: расстройства менструального цикла, эректильная дисфункция.

Общие расстройства: отеки, пирексия.

Особые указания

перекрестная гиперчувствительность. Нет данных о перекрестной чувствительности между итраконазолом и другими азоловыми противогрибковыми средствами. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата Эсзол пациентам с гиперчувствительностью к другим азолам.

Влияние на сердце. В исследованиях итраконазола для инъекций с участием здоровых добровольцев отмечали транзиторное асимптоматическое уменьшение фракции выброса левого желудочка; оно восстанавливалось перед следующей инфузией. Клиническая значимость этих данных для пероральных форм не выяснена.

Известно, что итраконазол оказывает отрицательный инотропный эффект, сообщалось о случаях застойной сердечной недостаточности, связанной с применением итраконазола. Поскольку с большей частотой сообщалось о случаях сердечной недостаточности при применении общей дозы 400 мг/сут, чем меньшей суточной дозы, то можно предположить, что риск сердечной недостаточности зависит от общей суточной дозы итраконазола.

Препарат не следует принимать пациентам с застойной сердечной недостаточностью или с наличием этого заболевания в анамнезе, за исключением случаев, когда ожидаемая польза значительно превышает потенциальный риск. При индивидуальной оценке соотношения польза/риск следует учитывать такие факторы, как тяжесть заболевания, режим дозирования и продолжительность лечения (общая суточная доза) и индивидуальные факторы риска возникновения застойной сердечной недостаточности. Эти факторы риска включают наличие сердечных заболеваний, таких как ИБС или поражения клапанов; тяжелые заболевания легких, такие как обструктивные поражения легких; почечная недостаточность или другие заболевания, сопровождающиеся отеками. Пациентов необходимо проинформировать о симптомах застойной сердечной недостаточности, лечение следует проводить с осторожностью, во время терапии необходимо контролировать симптомы застойной сердечной недостаточности. При появлении таких проявлений во время курса лечения применение препарата Эсзол необходимо прекратить.

Блокаторы кальциевых каналов могут иметь отрицательный инотропный эффект, который может усиливать этот же эффект итраконазола. Также итраконазол может подавлять метаболизм блокаторов кальциевых каналов. Поэтому следует соблюдать осторожность при одновременном применении итраконазола и блокаторов кальциевых каналов из-за повышения риска возникновения застойной сердечной недостаточности (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Влияние на печень. При применении препарата Эсзол очень редко отмечали случаи тяжелой гепатотоксичности, включая острую летальную печеночную недостаточность. В основном такие реакции регистрировали у пациентов с заболеваниями печени в анамнезе, лечившихся по системным показаниям, которые имели другие серьезные заболевания и/или принимали другие гепатотоксичные препараты. У некоторых пациентов не было очевидных факторов риска заболеваний печени. Некоторые из перечисленных выше проявлений возникали на протяжении первого месяца лечения, в частности первой недели. Поэтому желательно проводить мониторинг функции печени у пациентов, принимающих Эсзол. Пациентов необходимо предупредить о необходимости срочного обращения к врачу в случае проявления симптомов гепатита, а именно: анорексии, тошноты, рвоты, утомляемости, боли в животе или потемнения мочи. При наличии этих симптомов необходимо немедленно прекратить лечение и провести исследование функции печени. Пациентам с повышенным уровнем печеночных ферментов, активным заболеванием печени или с проявлениями гепатотоксичности других препаратов лечение начинают только при условии, что ожидаемый результат превышает риск повреждения печени. В таких случаях необходим мониторинг печеночных ферментов.

Снижение кислотности желудка. При пониженной кислотности желудка абсорбция итраконазола из таблетированной формы ухудшается.

Пациенты, которые одновременно с препаратом Эсзол применяют лекарственные средства для снижения кислотности (такие как алюминия гидроксид), должны придерживаться не менее 2-часового перерыва между приемами этих лекарственных препаратов. Пациентам с ахлоргидрией, например больным СПИДом или тем, которые принимают блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы, рекомендуется принимать Эсзол с напитками типа колы.

Пациенты пожилого возраста. Клинические данные о применении препарата Эсзол у пациентов пожилого возраста ограничены.

Эсзол применяют у пациентов пожилого возраста, только если польза от применения превышает потенциальный риск.

Нарушение функции печени. Доступны только ограниченные данные относительно перорального приема итраконазола пациентами с нарушением функции печени. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у этой категории пациентов.

Нарушение функции почек. Доступны только ограниченные данные относительно перорального приема итраконазола пациентами с нарушением функции почек. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у этой категории пациентов. Биодоступность итраконазола при пероральном применении у пациентов с почечной недостаточностью может быть снижена. В этом случае возможна коррекция дозы.

Потеря слуха. Существуют данные о временной или стойкой утрате слуха у пациентов, принимающих итраконазол. В некоторых случаях потеря слуха происходила на фоне одновременного применения с хинидином, который противопоказан (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Слух обычно восстанавливается после окончания терапии итраконазолом, однако у некоторых пациентов потеря слуха является необратимой.

Пациенты с иммунной недостаточностью. У некоторых пациентов с иммунной недостаточностью (например с нейтропенией, СПИДом или трансплантированными органами) пероральная биодоступность препарата Эсзол может быть снижена.

Пациенты с системными грибковыми инфекциями, непосредственно угрожающими жизни. Из-за фармакокинетических свойства (см. ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ СВОЙСТА) Эсзол не рекомендуется применять для первичной терапии состояний, требующих неотложной помощи, вызванных системными грибковыми инфекциями.

Пациенты, больные СПИДом. У больных СПИДом, леченых по поводу системной грибковой инфекции, такой как споротрихоз, бластомикоз, гистоплазмоз или криптококкоз (менингеальный или неменингеальный), и у которых существует угроза рецидива, врач должен оценить необходимость поддерживающего лечения.

Нейропатия. При возникновении нейропатии, связанной с применением препарата Эсзол, следует прекратить лечение.

Расстройства углеводного обмена. Пациенты с редкой наследственной непереносимостью фруктозы, мальабсорбцией глюкозы-галактозы или сахараза-изомальтазной недостаточностью не должны применять этот препарат.

Перекрестная резистентность. Если при заболевании системным кандидозом есть подозрение на то, что виды грибов Candida, которые вызывают заболевания, резистентны к флуконазолу, нельзя утверждать, что они будут чувствительными к итраконазолу. Поэтому необходимо провести тест на чувствительность перед началом лечения препаратом Эсзол.

Потенциал взаимодействия. Препарат Эсзол может клинически значимо взаимодействовать с другими лекарственными средствами (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Итраконазол следует применять не ранее чем через 2 нед после завершения лечения индукторами СYР 3А4 (рифампицин, рифабутин, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, экстракт зверобоя (Hipericum perforatum)). Применение итраконазола одновременно с этими лекарственными препаратами может привести к недостаточной терапевтической концентрации итраконазола в плазме и, соответственно, к неэффективности лечения.

Применение в период беременности и кормления грудью.Беременность. Эсзол не следует назначать беременным, кроме случаев системных лейкозов, угрожающих жизни, когда потенциальная польза для матери превышает риск отрицательного влияния на плод (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

В исследованиях на животных итраконазол пордемонстрировал репродуктивную токсичность.

Есть ограниченные данные о применении итраконазола во время беременности. Сообщалось о случаях аномалий развития (пороки развития скелета, мочеполового тракта, сердечно-сосудистой системы и органа зрения, а также хромосомные аномалии и множественные пороки развития). Однако причинная связь с итраконазолом не установлена. Эпидемиологические данные о влиянии итраконазола в I триместр беременности (преимущественно у пациенток, получавших его для кратковременного лечения вульвовагинального кандидоза) не выявили повышенного риска возникновения пороков развития плода по сравнению с женщинами, которые не применяли препараты с тератогенным эффектом.

Женщины детородного возраста. Женщинам детородного возраста, принимающим Эсзол, следует применять надежные средства контрацепции на протяжении всего курса лечения до наступления первой менструации после его завершения.

Период кормления грудью. Незначительное количество итраконазола выделяется в грудное молоко. Поэтому в период кормления грудью необходимо сопоставить возможный риск для ребенка с ожидаемой пользой от лечения для матери. При необходимости женщине следует прекратить кормление грудью.

Дети. Поскольку клинических данных относительно применения препарата Эсзол у детей недостаточно, не рекомендуется назначать препарат пациентам этой возрастной группы, кроме случаев, когда ожидаемая польза значительно превышает потенциальный риск.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Исследований влияния на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами не проводили. Следует помнить о возможности возникновения побочных реакций, таких как головокружение, расстройство зрения и потеря слуха (см. ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ), что может привести к негативным последствиям во время управления транспортными средствами и работы с другими механизмами.

Взаимодействия

лекарственные средства, влияющие на абсорбцию итраконазола. Лекарственные средства, снижающие кислотность желудка, уменьшают абсорбцию итраконазола при применении таблеток Эсзол.

Лекарственные средства, влияющие на метаболизм итраконазола. Итраконазол метаболизируется через систему цитохрома СYР 3А4. Исследование взаимодействия проводили с рифампицином, рифабутином и фенитоином, которые являются потенциальными индукторами СYР 3А4. Поскольку во время исследований биодоступность итраконазола и гидроксиитраконазола снижалась настолько, что эффективность лечения могла значительно уменьшиться, одновременное применение итраконазола с этими мощными индукторами фермента не рекомендуется. Исследование взаимодействия итраконазола с другими индукторами ферментов, такими как карбамазепин, экстракт зверобоя, фенобарбитал и изониазид, не проводили, но могут ожидаться аналогичные взаимодействия.

Мощные ингибиторы фермента СYР 3А4, такие как ритонавир, индинавир, кларитромицин и эритромицин, могут увеличивать биодоступность итраконазола.

Влияние итраконазола на метаболизм других лекарственных средств. Итраконазол может подавлять метаболизм лекарственных средств, которые расщепляются ферментами типа цитохрома СYР 3А4. Результатом этого может быть усиление или удлинение продолжительности их действия, включая побочные реакции. При одновременном применении следует ознакомиться с информацией по медицинскому применению соответствующего лекарственного средства. После прекращения лечения уровень итраконазола в плазме крови снижается постепенно, в зависимости от дозы и длительности лечения (см. ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Это следует принимать во внимание при оценке угнетающего эффекта итраконазола на метаболизм препаратов, которые принимают одновременно.

Лекарственные средства, противопоказаны к применению при лечении итраконазолом:

— астемизол, бепридил, цизаприд, дофетилид, левацетилметадол (левометадил), мизоластин, пимозид, хинидин, сертиндол, терфенадин, поскольку это может привести к значительному повышению концентрации этих субстратов в плазме крови, что может привести к удлинению интервала Q–T и крайне редко — трепетанию-фибрилляции желудочков;

— ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, которые метаболизируются СYР 3А4, такие как аторвастатин, ловастатин и симвастатин;

— триазолам и мидазолам для перорального применения;

— алкалоиды спорыньи, такие как дигидроэрготамин, эргометрин (эргоновин), эрготамин и метилэргометрин (метилэргоновин);

— элетриптан;

— низолдипин.

При одновременном применении итраконазола и блокаторов кальциевых каналов необходимо соблюдать осторожность, поскольку это сочетание повышает риск застойной сердечной недостаточности. Дополнительно к возможным фармакокинетическим взаимодействиям с привлечением фермента СYР 3А4 блокаторы кальциевых каналов могут вызывать отрицательный инотропный эффект, который может усиливать подобный эффект итраконазола.

Лекарственные средства, при назначении которых необходим контроль уровня их концентрации в плазме крови, а также их действия и побочных эффектов (при одновременном назначении с итраконазолом дозу указанных препаратов, при необходимости, следует снижать):

• пероральные антикоагулянты;
• ингибиторы ВИЧ-протеазы, такие как ритонавир, индинавир, саквинавир;
• некоторые противоопухолевые препараты, такие как алкалоиды барвинка розового (Vinca), бусульфан, доцетаксел и триметрексат;
• блокаторы кальциевых каналов, которые расщепляются ферментом СYР 3А4, такие как дигидропиридин и верапамил;
• некоторые иммуносупрессивные средства: циклоспорин, такролимус, рапамицин (также известный как сиролимус);
• некоторые препараты, которые расщепляются ферментом СYР 3А4, — ингибиторы редуктазы ГМГ-КоА, такие как аторвастатин;
• некоторые глюкокортикоиды, такие как будесонид, дексаметазон, флутиказон, метилпреднизолон;
• дигоксин (путем ингибирования Р-гликопротеина);
• препараты: карбамазепин, цилостазол, буспирон, дизопирамид, алфентанил, алпразолам, бротизолам, мидазолам в/в, рифабутин, эбастин, фентанил, галофантрин, репаглинид и ребоксетин. Важность повышения их концентрации и клиническая значимость этих изменений при одновременном применении с итраконазолом выясняется.

Не отмечено взаимодействия итраконазола с зидовудином и флувастатином.

Не отмечено влияния итраконазола на метаболизм этинилэстрадиола и норэтистерона.

Влияние на связывание с белками. Исследования in vitro продемонстрировали отсутствие взаимодействия при связывании с белками плазмы крови между итраконазолом и такими препаратами, как имипрамин, пропранолол, диазепам, циметидин, индометацин, толбутамид, сульфаметазин.

Передозировка

сообщений о случаях передозировки нет.

В случае передозировки следует применить поддерживающую терапию. В течение 1-го часа после приема внутрь необходимо промыть желудок. Если это оправдано, можно назначить активированный уголь. Итраконазол нельзя вывести путем гемодиализа. Специфического антидота нет.

Условия хранения

в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.