Чтобы оставить отзыв - авторизуйтесь!
Разделы сайта
Новая почта
Самовывоз 
Онлайн оплата картой - LiqPay
Оплата при получении
фармакодинамика. Глимепирид — вещество, обладающее гипогликемической активностью при пероральном применении, — относится к группе производных сульфонилмочевины. Его можно применять при инсулиннезависимом сахарном диабете.
Влияние глимепирида реализуется путем стимуляции высвобождения инсулина из ?-клеток поджелудочной железы. Как и другие производные сульфонилмочевины, он повышает чувствительность ?-клеток поджелудочной железы к физиологической стимуляции глюкозой. Кроме того, глимепирид, как и другие производные сульфонилмочевины, вероятно, оказывает выраженное внепанкреатическое действие.
Высвобождение инсулина. Сульфонилмочевина регулирует секрецию инсулина, закрывая АТФ-чувствительные калиевые каналы на мембране ?-клетки. Такое закрытие приводит к деполяризации клеточной мембраны, вследствие чего открываются кальциевые каналы и в клетку входит большое количество кальция. Это стимулирует высвобождение инсулина путем экзоцитоза.
Глимепирид с высоким сродством присоединяется к белку на мембране ?-клеток, связанному с АТФ-чувствительным калиевым каналом, но не в том месте, к которому обычно присоединяется сульфонилмочевина.
Внепанкреатическая активность. Внепанкреатическое действие заключается, в частности, в повышении чувствительности периферических тканей к инсулину и уменьшении захвата инсулина печенью.
Перенос глюкозы из крови к периферическим мышечной и жировой тканям происходит через специальные транспортные протеины, локализованные на клеточной мембране. Именно транспортировка глюкозы к этим тканям является этапом, который лимитирует скорость усвоения глюкозы. Глимепирид очень быстро увеличивает количество активных переносчиков глюкозы на плазматической мембране мышечных и жировых клеток, стимулируя тем самым захват глюкозы.
Глимепирид повышает активность фосфолипазы С, специфической к гликозил-фосфатидилинозитолу, и с этим может быть связано усиление липогенеза и гликогенеза, наблюдаемое в изолированных жировых и мышечных клетках под действием этого средства.
Глимепирид препятствует образованию глюкозы в печени, повышая внутриклеточную концентрацию фруктозо-2,6-дифосфата, который, в свою очередь, ингибирует глюконеогенез.
Метформин. Метформин является бигуанидом с гипогликемическим действием, что проявляется в снижении как базального уровня глюкозы в плазме крови, так и ее уровня в плазме крови после приема пищи. Он не стимулирует секрецию инсулина, следовательно, не приводит к развитию гипогликемии.
Метформин может действовать посредством трех механизмов:
Метформин стимулирует внутриклеточный синтез гликогена, влияя на гликогенсинтазы.
Метформин повышает транспортную способность специфических мембранных переносчиков глюкозы (GLUT-1 и GLUT-4).
У людей, независимо от уровня глюкозы в крови, метформин влияет на метаболизм липидов. Это показано при применении препарата в терапевтических дозах во время контролируемых средне- или долговременных клинических исследований: метформин снижает уровень ХС, ЛПНП и ТГ.
Фармакокинетика
Глимепирид
Абсорбция. Биодоступность глимепирида после перорального приема является полной. Прием пищи существенно не влияет на абсорбцию, только несколько снижает ее скорость. Cmax достигается через 2,5 ч после перорального применения (в среднем — 0,3 мкг/мл за несколько приемов суточных доз 4 мг). Между дозой и Cmax и AUC существует линейная зависимость.
Распределение. Глимепирид имеет небольшой объем распределения (?8,8 л), приблизительно равный объему распределения альбумина, высокую степень связывания с белками крови (>99%) и низкий клиренс (?48 мл/мин).
У животных глимепирид экскретируется в молоко. Глимепирид может проходить через плаценту. Проникновение через ГЭБ незначительное.
Биотрансформация и элиминация. Средний T? зависит от концентрации в плазме крови в условиях приема многократных доз, составляет 5–8 ч. После применения препарата в высоких дозах наблюдали несколько длиннее T?.
После однократной дозы меченного радиоактивной меткой глимепирида 58% оказывалось в моче, а 35% — в кале. В неизмененном виде вещество в мочу не попадает. С мочой и калом выходят два метаболита, вероятнее всего — продукты метаболизма в печени (основной фермент, обеспечивающий биотрансформацию, — цитохром CYP 2C9): гидроксипроизводный и карбоксипроизводный. После применения глимепирида конечные T? этих метаболитов составляли 3–6 и 5–6 ч соответственно.
Сравнение показало отсутствие существенных различий в фармакокинетике после приема однократной и многократных доз, вариабельность результатов для одного индивида была очень низкой. Значительной кумуляции не наблюдалось.
Фармакокинетика была подобной у мужчин и женщин, а также у пациентов молодого и пожилого (>65 лет) возраста. Для лиц с низким клиренсом креатинина наблюдалась тенденция к росту клиренса и снижению средних концентраций глимепирида в плазме крови, причиной чего является, вероятнее всего, более быстрая его элиминация вследствие худшего связывания с белками. Выделение двух метаболитов почками уменьшалось. Дополнительного риска аккумуляции препарата у таких пациентов не было.
У 5 пациентов без сахарного диабета после операции на желчном протоке фармакокинетика была подобной таковой у здоровых добровольцев.
Метформин
Абсорбция. После перорального приема метформина время достижения tmax составляет 2,5 ч. Абсолютная биодоступность метформина при применении дозы 500 мг перорально для здоровых добровольцев составляет ?50–60%. После перорального применения неабсорбированная фракция, которая проявлялась в кале, составляла 20–30%.
Абсорбция метформина после перорального применения насыщенная и неполная. Сделано предположение, что фармакокинетика абсорбции метформина имеет линейный характер. При обычных дозах и схемах приема метформина равновесная концентрация в плазме крови достигается через 24–48 ч и обычно составляет не более 1 мкг/мл. При контролируемых клинических исследованиях Cmax метформина в плазме крови не превышала 4 мкг/мл, даже при применении его в высоких дозах.
Потребление пищи снижает степень и несколько удлиняет время абсорбции метформина. После приема дозы 850 мг вместе с пищей наблюдалось снижение Cmax в плазме крови на 40%, уменьшение AUC на 25% и удлинение tmax на 35 мин. Клиническая значимость таких изменений неизвестна.
Распределение. Связывание с белками крови незначительное. Метформин распределяется в эритроцитах. Cmax в крови меньше, чем Cmax в плазме, и достигается примерно за то же время. Красные кровяные тельца являются, вероятно, вторичным депо распределения. Среднее значение объема распределения колеблется в пределах 63–276 л.
Биотрансформация и элиминация. Метформин выводится в неизмененном виде с мочой. Никаких метаболитов у людей не выявлено.
Почечный клиренс метформина составляет >400 мл/мин, что свидетельствует о том, что метформин выводится путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После приема дозы внутрь T? составляет ?6,5 ч. Если функция почек нарушена, ренальный клиренс уменьшается пропорционально клиренсу креатинина, вследствие чего T? удлиняется, что приводит к повышению уровня метформина в плазме крови.
как дополнение к диете и физическим упражнениям для больных инсулиннезависимым сахарным диабетом II типа:
дозу противодиабетических препаратов необходимо подбирать индивидуально с учетом уровня глюкозы в крови пациента.
Стартовую дозу этого препарата рекомендуется назначать в виде минимальной эффективной дозы в указанных ниже клинических ситуациях.
Для пациентов, у которых диабет не контролируется при монотерапии сульфаниламидами или метформином, обычная стартовая доза этого препарата составляет 500 мг/1 мг, которую назначают 1 раз в сутки и которую можно откорректировать в зависимости от сопутствующей терапии другим средством или в соответствии с уровнем гликемии пациента. При переводе с препаратов сульфонилмочевины, имеющих длительный T? (например с хлорпропамида), пациент требует тщательного наблюдения, поскольку возможно развитие гипогликемии в результате усиления эффекта препаратов.
При переводе с комбинированной терапии отдельными таблетированными препаратами: обычная начальная доза — это доза глимепирида и метформина, которую уже принимают.
При необходимости дозу можно повысить до 3 таблеток в сутки — максимальной суточной дозы из расчета 6 мг глимепирида в сутки — с учетом применяемой терапии, эффективности или переносимости препарата. В связи с этим необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы в крови.
Суточная доза глимепирида, превышающая 6 мг, более эффективна лишь для небольшого количества пациентов.
Препарат следует принимать 1 раз в сутки перед или во время завтрака или первого основного приема пищи.
Ошибки в применении препарата, например пропуск приема очередной дозы, никогда нельзя корректировать путем последующего приема в более высокой дозе.
Таблетку следует глотать целиком, не разламывая и не разжевывая ее.
исходя из опыта применения препарата Дуглимакс и данных о других производных сульфонилмочевины, необходимо учитывать возможность возникновения побочных действий препарата.
Молочнокислый ацидоз: см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
Гипогликемия: см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
Со стороны органа зрения: во время лечения (особенно в начале) возможны транзиторные нарушения зрения, обусловленные изменением уровня глюкозы в крови.
Со стороны ЖКТ: симптомы со стороны ЖКТ, в том числе диарея, тошнота, рвота, вздутие желудка, метеоризм и анорексия, относятся к наиболее распространенным реакциям на этот препарат и отмечаются примерно на 30% чаще у больных, принимающих метформин, чем у больных, принимающих плацебо, в частности в начале терапии с применением этого препарата. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно. Иногда может возникать необходимость в снижении дозы. Поскольку симптомы со стороны пищеварительного тракта в начале лечения зависят от дозы, их выраженность может быть меньше при постепенном повышении дозы, если принимать препарат вместе с пищей. Поскольку значительная диарея и/или рвота могут вызвать дегидратацию и внепочечную азотемию, при таких обстоятельствах препарат следует временно отменить. Для пациентов, состояние которых стабилизировано с помощью препарата, неспецифические симптомы со стороны пищеварительного тракта следует связывать не с терапией, а с интеркуррентными заболеваниями и лактатным ацидозом.
Со стороны нервной системы: ?3% пациентов могут отмечать неприятный или металлический привкус во рту на начальном этапе лечения, но обычно он проходит самостоятельно.
Повышенная чувствительность: иногда — аллергические или псевдоаллергические реакции (зуд, крапивница или сыпь). Такие реакции почти всегда бывают умеренными, но могут прогрессировать, сопровождаясь одышкой и снижением АД, вплоть до возникновения шока. При возникновении крапивницы следует немедленно обратиться к врачу.
Со стороны системы крови: возможны изменения в картине крови; редко — тромбоцитопения; в исключительных случаях — лейкопения, гемолитическая анемия или эритроцитопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз или панцитопения. Необходим тщательный контроль за состоянием больного, поскольку при лечении препаратами сульфонилмочевины зарегистрированы случаи апластической анемии и панцитопении. При возникновении этих явлений прием препарата следует прекратить и начать соответствующее лечение.
Наблюдалось бессимптомное снижение уровня витамина В12 в плазме крови (уровень фолиевой кислоты в плазме крови существенно не снижался). Несмотря на это, во время приема препарата зарегистрирована только мегалобластная анемия, повышение частоты случаев невропатии не наблюдалось. Следовательно, необходимо тщательно контролировать уровень витамина В12 в плазме крови или периодически дополнительно вводить парентерально витамин В12.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: в отдельных случаях возможны повышение активности печеночных ферментов и нарушение функции печени (холестаз и желтуха), а также гепатит, который может прогрессировать до печеночной недостаточности.
Другие: в отдельных случаях могут наблюдаться аллергический васкулит, гиперчувствительность кожи к действию света и снижение уровня натрия в плазме крови.
В случае возникновения вышеуказанных побочных реакций, других нежелательных реакций или неожиданных изменений пациенты должны немедленно сообщить об этом своему врачу. Определенные побочные реакции, в том числе тяжелая гипогликемия, особые гематологические изменения, тяжелые аллергические и псевдоаллергические реакции и печеночная недостаточность могут представлять угрозу жизни при определенных заболеваниях, и в случае возникновения таких реакций пациентам следует немедленно сообщить об этом своему врачу и прекратить прием препарата до дальнейших инструкций врача.
предупреждение. Могут возникнуть серьезный молочнокислый ацидоз или гипогликемия. В первую неделю лечения необходим тщательный мониторинг состояния пациента из-за повышенного риска возникновения гипогликемии. Риск возникновения гипогликемии у пациентов существует при таких состояниях:
В таких случаях необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы в крови. Пациент должен сообщать своему врачу об указанных выше факторах и об эпизодах гипогликемии, если они возникали. При наличии факторов, повышающих риск развития гипогликемии, следует скорректировать дозу препарата Дуглимакс или всю схему лечения. Это необходимо сделать также в случае любого заболевания или изменения образа жизни пациента. Симптомы гипогликемии, отражающие адренергическую контррегуляцию, могут быть сглажены или совсем отсутствуют в тех случаях, когда гипогликемия развивается постепенно: у пожилых больных, у больных с автономной нейропатией или у тех, кто одновременно получает лечение блокаторами ?-адренорецепторов, клонидином, резерпином, гуанетидином или другими симпатолитиками.
Высокий риск смерти в результате сердечно-сосудистых заболеваний. Сообщалось о связи между применением противодиабетических препаратов и риском смерти в результате сердечно-сосудистых заболеваний, который выше, чем при применении только диетотерапии или диетотерапии в сочетании с инсулином. Это предупреждение основывается на данных проведенного в рамках Диабетической программы университетской группы (UGDP) долгосрочного проспективного клинического испытания, которое предусматривало оценку эффективности препаратов, снижающих уровень глюкозы, по предупреждению или замедлению развития осложнений со стороны сосудов у пациентов с инсулиннезависимым диабетом. По данным UGDP, среди пациентов, которые в течение 5–8 лет проходили диетотерапию плюс лечение толбутамидом в фиксированной дозе (1,5 г/сут) или диетотерапию плюс лечение фенформином в фиксированной дозе (100 мг/сут), смертность в результате сердечно-сосудистых заболеваний примерно в 2,5 раза превышала такой показатель среди пациентов, которым была назначена только диетотерапия, что приводило к отмене лечения в обоих случаях в ходе исследования UGDP. Несмотря на противоречия в интерпретации этих данных, сведения, полученные в ходе исследования UGDP, обеспечивают соответствующее основание для такого предупреждения. Пациент должен получить информацию о потенциальных рисках и пользе от применения метформина и о наличии альтернативных видов лечения. Хотя в этом исследовании применялся только один препарат группы препаратов сульфонилмочевины (толбутамид) и один препарат группы препаратов бигуанидов (фенформин), с учетом безопасности целесообразно считать, что это предупреждение может также касаться других соответствующих противодиабетических препаратов, учитывая сходство механизма действия и химической структуры препаратов каждой группы.
Общие меры предосторожности
Пациентам необходимо сообщить о том, что таблетку этого препарата следует глотать целиком, не измельчая и не разжевывая, а также о том, что неактивные ингредиенты могут иногда выводиться из организма с калом в виде мягкой массы, которая может напоминать таблетку.
Гипогликемия. Поскольку препарат снижает уровень глюкозы в плазме крови, это может привести к развитию гипогликемии, которая, исходя из опыта применения других производных сульфонилмочевины, может продолжаться долго. К возможным симптомам гипогликемии относятся головная боль, сильное чувство голода (волчий аппетит), тошнота, рвота, апатия, сонливость, усталость, беспокойство, дезориентация, нарушение сна, тревожность, агрессивность, нарушение концентрации внимания, снижение бдительности и реакции, депрессия, спутанность сознания, нарушение речи, афазия, нарушение зрения, тремор, парезы, нарушение чувствительности, головокружение, беспомощность, потеря самоконтроля, делирий, судороги центрального генеза, сонливость и потеря сознания вплоть до комы, поверхностное дыхание и брадикардия. Кроме того, возможны признаки адренергической контррегуляции: чрезмерное потоотделение, липкая кожа, ощущение тревоги, тахикардия, АГ, ощущение сердцебиения, приступы стенокардии и аритмии сердца.
Клиническая картина тяжелого приступа гипогликемии может напоминать инсульт. Пациенты с тяжелой гипогликемией требуют немедленной терапии и осмотра врача, в некоторых случаях — госпитализации. Контроль над гипогликемией почти всегда можно быстро установить с помощью немедленного приема углеводов (глюкозы или сахара, например кусочка сахара, фруктового сока с сахаром, чая с сахаром и т.д.). Для таких случаев больные должны иметь при себе минимум ?20 г сахара. Члены семьи также должны быть проинформированы о риске гипогликемии, симптомах, лечении и факторах, способствующих ее возникновению. Может потребоваться помощь других, чтобы предотвратить развитие осложнений. Искусственные заменители сахара неэффективны для контроля гипогликемии.
Молочнокислый ацидоз. Молочнокислый ацидоз — редкое, но достаточно серьезное метаболическое осложнение, развивающееся вследствие кумуляции метформина во время лечения этим препаратом. Если это состояние возникает, то в ?50% случаев заканчивается летально. Молочнокислый ацидоз также может возникать при некоторых патофизиологических состояниях, таких как сахарный диабет. Его возникновение всегда сопровождается значительной гипоперфузией тканей и гипоксемией. Для молочнокислого ацидоза характерно повышение уровня лактата в крови (>5 ммоль/л), снижение рН крови, нарушения электролитного баланса, увеличение анионного интервала и соотношения лактат/пируват. В случаях, когда молочнокислый ацидоз вызван метформином, уровень метформина в плазме крови, как правило, >5 мкг/мл.
Частота зарегистрированных случаев молочнокислого ацидоза у больных, принимавших метформина гидрохлорид, очень низкая (?0,03 случаев/1000 пациенто-лет, в том числе ?0,015 летальных исходов/1000 пациенто-лет). Зарегистрированные случаи возникали преимущественно у больных сахарным диабетом с выраженной почечной недостаточностью, вызванной как собственно поражением почек, так и снижением почечной гемодинамики, очень часто — при многочисленной сопутствующей терапевтической/хирургической патологии и применении большого количества лекарственных средств.
Риск возникновения молочнокислого ацидоза возрастает пропорционально степени тяжести почечной дисфункции и возрасту больного. Однако риск возникновения молочнокислого ацидоза у больных, принимающих метформин, можно значительно снизить путем постоянного наблюдения за функционированием почек и применения метформина в минимальной эффективной дозе.
Кроме этого, при появлении любых состояний, сопровождающихся гипоксемией или дегидратацией, применение этого препарата необходимо прекратить.
В связи с тем, что при нарушении функции печени способность к выведению лактата может уменьшиться, препарат не следует принимать пациентам с клиническими или лабораторными признаками заболевания печени. Больных необходимо предостеречь от чрезмерного употребления алкоголя (как разового, так и хронического) во время лечения, поскольку алкоголь усиливает влияние метформина гидрохлорида на метаболизм лактата. Кроме того, прием препарата следует временно прекратить перед проведением любых исследований с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств и перед любым хирургическим вмешательством.
Довольно часто молочнокислый ацидоз начинается почти незаметно и сопровождается только неспецифическими симптомами, такими как недомогание, миалгия, респираторный дистресс-синдром, усиление сонливости и неспецифический абдоминальный синдром. При более выраженном ацидозе возможны гипотермия, артериальная гипотензия и резистентная брадиаритмия. И пациент, и врач должны осознавать, насколько важными могут быть такие симптомы. Поэтому следует проинструктировать пациента, чтобы он немедленно сообщал врачу о появлении подобных симптомов. Также могут быть полезными исследования таких показателей, как уровень электролитов и кетоновых тел в плазме крови, уровень глюкозы в крови, рН крови, концентрация лактата и метформина в крови. Если у больного достигнута стабилизация состояния при приеме любой дозы препарата Дуглимакс, то возникновение неспецифических желудочно-кишечных симптомов, которые обычно наблюдаются в начале терапии, вероятнее всего, не связано с применением препарата. Симптомы со стороны ЖКТ, возникшие со временем, могут быть вызваны молочнокислым ацидозом или другим серьезным заболеванием. Плазменный уровень лактата в венозной крови натощак, превышающий верхнюю границу нормы, но <5 ммоль/л, у пациентов, принимающих этот препарат, не обязательно означает неминуемое появление молочнокислого ацидоза. Он может объясняться другими механизмами, такими как неконтролируемый сахарный диабет или ожирение, интенсивная физическая нагрузка или проблема технического характера при проведении анализа крови.
Возникновение молочнокислого ацидоза следует заподозрить у любого больного диабетом, у которого имеется метаболический ацидоз, а признаки кетоацидоза (кетонурия и кетонемия) отсутствуют.
Молочнокислый ацидоз является состоянием, требующим неотложного стационарного лечения. У пациентов с молочнокислым ацидозом, получающих Дуглимакс, препарат следует немедленно отменить и сразу принять необходимые поддерживающие меры. В связи с тем, что метформина гидрохлорид выводится путем диализа (клиренс <170 мл/мин в условиях надлежащей гемодинамики), рекомендуется немедленно провести гемодиализ с целью коррекции ацидоза и выведения накопленного метформина. Такие лечебные меры довольно часто способствуют быстрому исчезновению симптомов и выздоровлению пациента.
Оптимальный уровень глюкозы в крови следует поддерживать за счет одновременного соблюдения диеты и выполнения физических упражнений, а также, когда это необходимо, за счет уменьшения массы тела и с помощью регулярного приема препарата Дуглимакс. Клиническими симптомами недостаточного снижения уровня глюкозы в крови является повышение частоты мочеиспускания (поллакиурия), сильная жажда, сухость во рту и сухая кожа.
Пациентов следует информировать о пользе и потенциальном риске, связанным с применением препарата Дуглимакс, а также о важности соблюдения диеты и регулярного выполнения физических упражнений.
Реакцию на все методы лечения диабета следует отслеживать путем периодических определений уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина натощак с целью снижения этого уровня до нормы. В начале лечения при установлении дозы уровень глюкозы натощак можно использовать для определения терапевтического ответа. В дальнейшем необходимо контролировать концентрацию как глюкозы, так и гликозилированного гемоглобина. Определение уровня гликозилированного гемоглобина может быть особенно полезным для оценки длительного контроля.
Если пациент лечится у другого врача (например во время госпитализации, при несчастном случае, необходимости обратиться за медицинской помощью в выходные дни), он должен обязательно сообщить ему о своем заболевании сахарным диабетом и о предшествующем лечении.
В исключительных стрессовых ситуациях (например при травме, хирургическом вмешательстве, инфекционном заболевании с высокой температурой тела) регуляция уровня глюкозы в крови может быть нарушена, и для обеспечения надлежащего метаболического контроля может возникнуть необходимость временного перевода больного на инсулин.
Лечение препаратом Дуглимакс следует начинать с минимальной дозы. Во время лечения необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы в крови и моче. Кроме этого, рекомендуется определять уровень гликозилированного гемоглобина. Требуется также оценивать эффективность лечения и в случае неэффективности следут сразу же перевести больного на другую терапию.
Контроль функции почек. Известно, что Дуглимакс выделяется преимущественно почками, поэтому риск кумуляции метформина и развития молочнокислого ацидоза возрастает пропорционально степени тяжести почечной патологии. Поэтому пациентам, у которых уровень креатинина в плазме крови превышает верхнюю возрастную границу нормы, нельзя принимать этот препарат. Больным пожилого возраста необходимо тщательное титрование дозы препарата Дуглимакс для того, чтобы определить минимальную дозу, оказывающую надлежащий гликемический эффект, поскольку с возрастом функция почек снижается. У лиц пожилого возраста требуется регулярный контроль функции почек, а этот препарат обычно не следует титровать до максимальной дозы.
Перед началом лечения препаратом, а также по меньшей мере 1 раз в год необходимо проводить оценку функции почек и подтверждать их нормальное функционирование. У больных, у которых предполагается развитие дисфункции почек, функцию почек следует оценивать более часто и при наличии признаков почечной недостаточности прекращать лечение препаратом. Особая осторожность требуется в начале лечения антигипертензивными средствами или диуретиками, а также в случаях, когда функция почек может снижаться в начале применения НПВП.
Гипоксические состояния: сердечно-сосудистый коллапс (шок) любого генеза, острая застойная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и другие состояния, для которых характерна гипоксемия, могут сопровождаться появлением молочнокислого ацидоза, а также могут вызвать преренальную азотемию. Если у больных, принимающих Дуглимакс, возникнут подобные состояния, препарат следует немедленно отменить.
Употребление алкоголя. Известно, что алкоголь усиливает действие метформина на метаболизм лактата. Поэтому больных необходимо предостеречь от чрезмерного разового или хронического употребления алкоголя в период приема препарата Дуглимакс.
Нарушение функции печени. Поскольку отмечали случаи возникновения молочнокислого ацидоза при нарушении функции печени, этот препарат обычно не назначают пациентам с клиническими или лабораторными признаками болезни печени.
Уровень витамина В12. При контролируемых клинических исследованиях, продолжавшихся в течение 29 нед, у почти 7% больных, принимавших Дуглимакс, наблюдали снижение уровня витамина В12 в плазме крови ниже нормы, которое не сопровождалось никакими клиническими проявлениями. Вероятно, это снижение обусловлено влиянием комплекса витамин В12-интринзинг-фактор на абсорбцию витамина В12, однако оно очень редко сопровождается анемией и при прекращении приема этого препарата или при применении витамина В12 быстро исчезает.
Пациентам, принимающим Дуглимакс, рекомендуется ежегодно проводить анализ крови, а при выявлении отклонений от нормы проводить необходимое обследование и лечение.
У некоторых лиц (с недостаточным уровнем потребления или усвоения витамина В12 или кальция) наблюдается склонность к снижению уровня витамина В12. Для таких больных может быть полезным регулярное, каждые 2–3 года, определение уровня витамина В12 в плазме крови.
Изменение клинического состояния больного с ранее контролируемым сахарным диабетом. При отклонении лабораторных показателей от нормы или появлении клинических признаков заболевания (особенно нечетко выраженных) у пациента, у которого ранее был достигнут контроль над течением сахарного диабета при применении таблеток метформина гидрохлорида, требуется немедленное обследование на наличие кетоацидоза и молочнокислого ацидоза. Необходимо определить концентрацию электролитов и кетоновых тел в плазме крови, уровень глюкозы в крови, а также при наличии показаний — рН крови, уровни лактата, пирувата и метформина. При наличии любой формы ацидоза прием препарата Дуглимакс следует немедленно прекратить и начать другие необходимые методы коррекции.
Потеря контроля над уровнем глюкозы в крови. Когда пациент, состояние которого было стабилизировано с помощью любой антидиабетической схемы лечения, получает стресс, такой как повышение температуры тела, травма, инфекция или хирургическое вмешательство, возможна временная потеря гликемического контроля. В таких случаях может возникнуть необходимость отмены препарата и временного перевода больного на инсулин. Лечение инсулином можно начинать после неэффективности терапии с метформином гидрохлоридом и сульфонилмочевиной. Метформина гидрохлорид необходимо отменить за 48 ч до хирургического вмешательства, требующего общей анестезии. Обычно его прием не следует восстанавливать ранее чем через 48 ч спустя.
Лица, выполняющие особые задачи. Пациентам, работающим в состоянии гипоксии или управляющим транспортными средствами, препарат следует назначать с осторожностью, поскольку может возникнуть лактатный ацидоз или серьезная отсроченная гипогликемия. Для соблюдения осторожности пациент и его семья должны получить полную информацию о риске развития лактатного ацидоза и гипогликемии. Кроме того, их следует проинформировать о важности соблюдения указаний по рациону питания, программы регулярных физических нагрузок и регулярных проверок уровня глюкозы, гликозилированного гемоглобина в крови, функции почек и гематологических параметров.
Применение препаратов сульфонилмочевины для лечения больных с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может привести к гемолитической анемии. Поскольку глимепирид относится к классу препаратов сульфонилмочевины, следует соблюдать осторожность при его применении больным с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и рассмотреть возможность применения альтернативных средств, не являющихся производными сульфонилмочевины.
Применение у пациентов пожилого возраста. Известно, что метформин выделяется преимущественно почками. Поскольку риск развития тяжелых побочных реакций на Дуглимакс у больных с нарушением функции почек значительно выше, препарат можно применять только лицам с нормальной функцией почек. В связи с тем, что с возрастом почечная функция снижается, лицам пожилого возраста метформин следует применять с осторожностью. Необходимо тщательно подбирать дозу и проводить регулярное тщательное наблюдение за функционированием почек.
Лабораторные анализы. Требуется проводить первичный и периодический контроль гематологических показателей (например гемоглобин/гематокрит и определение эритроцитарных индексов) и функции почек (креатинин плазмы крови) по крайней мере ежегодно. При применении метформина мегалобластная анемия наблюдается достаточно редко, однако при наличии подозрений на ее возникновение необходимо исключить дефицит витамина В12.
Применение в период беременности и кормления грудью. Дуглимакс нельзя принимать в период беременности в связи с риском вредного воздействия на ребенка. Беременные и пациентки, планирующие беременность, должны сообщать об этом своему врачу. Таких больных необходимо перевести на инсулин.
Во избежание попадания препарата Дуглимакс вместе с грудным молоком матери в организм ребенка, его не следует принимать женщинам в период кормления грудью. Если это необходимо, больная должна применять инсулин или полностью отказаться от кормления грудью.
Дети. Безопасность и эффективность применения препарата у детей не установлены.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Пациентов следует предупредить о необходимости соблюдать осторожность при управлении транспортным средством или работе с механизмами. Гипо- и гипергликемия могут снижать внимание и скорость реакций, особенно в начале или после изменения лечения и в случае нерегулярного приема этого препарата. Это может влиять на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами.
глимепирид. Если больной, принимающий Дуглимакс, одновременно получает некоторые другие лекарственные средства или прекращает их прием, это может привести как к нежелательному усилению, так и к снижению гипогликемического действия глимепирида. С учетом опыта применения препарата Дуглимакс и других производных сульфонилмочевины необходимо принимать во внимание возможность возникновения взаимодействий препарата Дуглимакс с другими лекарственными средствами.
Этот препарат метаболизируется под влиянием цитохрома Р450 2С9 (СYP 2C9). Известно, что на его метаболизм влияет одновременное применение индукторов (например рифампицин) или ингибиторов (например флуконазола) СYP 2C9.
Лекарственные средства, усиливающие гипогликемический эффект. Инсулин или пероральные противодиабетические препараты, ингибиторы АПФ, аллопуринол, анаболические стероиды, мужские половые гормоны, хлорамфеникол, антикоагулянты, являющиеся производными кумарина, циклофосфамид, дизопирамид, фенфлурамин, фенирамидол, фибраты, флуоксетин, гуанетидин, изофосфамид, ингибиторы МАО, миконазол, флуконазол, ПАСК, пентоксифиллин (при парентеральном введении в высоких дозах), фенилбутазон, пробеницид, хинолоновые антибиотики, салицилаты, сульфинпиразон, сульфаниламид, кларитромицин, тетрациклины, тритоквалин, трофосфамид, азапропазон, оксифенбутазон.
Лекарственные средства, уменьшающие гипогликемический эффект. Ацетазоламид, барбитураты, кортикостероиды, диазоксид, мочегонные средства, эпинефрин (адреналин) или симпатомиметики, глюкагон, слабительные средства (при длительном применении), никотиновая кислота (в высоких дозах), эстрогены и прогестагены, контрацептивы для перорального применения, фенотиазины, фенитоин, рифампицин, гормоны щитовидной железы.
Лекарственные средства, способные как усиливать, так и ослаблять гипогликемический эффект. Антагонисты Н2-рецепторов, клонидин и резерпин.
Блокаторы ?-адренорецепторов снижают толерантность к глюкозе. Это может приводить к нарушению метаболического контроля. Блокаторы ?-адренорецепторов могут усиливать риск возникновения гипогликемии (вследствие нарушения контррегуляции).
Лекарственные средства, под влиянием которых наблюдается ослабление или блокировка признаков адренергической контррегуляции гипогликемии. Симпатолитические средства (например клонидин, гуанетидин и резерпин).
Как разовое, так и хроническое употребление алкоголя может усиливать или ослаблять гипогликемическое действие препарата Дуглимакс.
Этот препарат может как усиливать, так и ослаблять эффекты производных кумарина.
Метформин. При одновременном применении с некоторыми лекарственными средствами гипогликемический эффект может как усиливаться, так и ослабляться. Тщательное наблюдение за больным и контроль уровня глюкозы в крови необходимы в случае одновременного применения с:
Глибурид. В ходе исследования взаимодействий путем введения однократной дозы больным сахарным диабетом II типа одновременное применение метформина и глибенкламида не вызывало никаких изменений ни в фармакокинетике, ни в фармакодинамике метформина. Наблюдалось уменьшение АUС и Сmах глибенкламида, что было достаточно вариабельным. В связи с тем, что во время исследования препараты вводили однократно, а также по причине отсутствия корреляции между уровнями глибурида в крови и его фармакодинамическим эффектом, нет уверенности в том, что это взаимодействие имеет клиническое значение.
Фуросемид. В ходе исследования взаимодействий между метформином и фуросемидом путем введения однократной дозы здоровым добровольцам было наглядно продемонстрировано, что одновременное назначение этих лекарственных средств влияет на их фармакокинетические параметры. Фуросемид увеличил Сmах метформина в плазме крови на 22%, а АUС крови — на 15% без любых существенных изменений показателей почечного клиренса метформина. При применении с метформином показатели Сmах и АUС фуросемида снизились на 31 и 12% соответственно по сравнению с таковыми при монотерапии фуросемидом, а терминальный T? снизился на 32% без любых существенных изменений в почечном клиренсе фуросемида. Информации о взаимодействии между метформином и фуросемидом при длительном применении нет.
Нифедипин. В ходе исследования взаимодействий между метформином и нифедипином путем введения однократной дозы здоровым добровольцам было наглядно продемонстрировано, что одновременное применение с нифедипином повышает показатели Сmах и AUC метформина в плазме крови на 20 и 9% соответственно, а также увеличивает количество препарата, выводимого с мочой. Метформин почти не влиял на фармакокинетику нифедипина.
Катионные препараты. Катионные препараты (например амилорид, дигоксин, морфин, прокаинамид, хинидин, хинин, ранитидин, триамтерен, триметоприм, ванкомицин), выделяемые почками путем канальцевой секреции, теоретически способны к взаимодействию с метформином вследствие конкурирования за общую канальцевую транспортную систему почек. Такое взаимодействие между метформином и циметидином при пероральном применении наблюдалась во время исследований взаимодействий между метформином и циметидином путем однократного и многократного введения препаратов здоровым добровольцам. Эти исследования продемонстрировали повышение на 60% Сmах метформина в плазме крови, а также увеличение на 40% AUC метформина в плазме крови. В ходе исследования с введением однократной дозы не выявлено изменений относительно длительности T?. Метформин не влиял на фармакокинетику циметидина. Несмотря на то что такие взаимодействия теоретически возможны (за исключением циметидина), следует проводить тщательное наблюдение больных и корректировать дозы метформина и/или лекарственного средства, которое с ним взаимодействует, в случае применения катионных препаратов, выводимых из организма путем секреции в проксимальных канальцах почек.
Другие. Некоторые лекарственные средства способны вызывать повышение уровня глюкозы в крови и могут привести к потере гликемического контроля. К таким препаратам относятся тиазид и другие мочегонные средства, кортикостероиды, фенотиазины, гормоны щитовидной железы, эстрогены, пероральные противозачаточные средства, фенитоин, никотиновая кислота, симпатомиметики, блокаторы кальциевых каналов и изониазид. Когда такие препараты назначают больному, применяющему метформин, необходимо установить тщательное наблюдение за состоянием здоровья больного, чтобы поддерживать необходимый уровень гликемического контроля.
В ходе исследования взаимодействий путем введения однократной дозы здоровым добровольцам фармакокинетика метформина и пропранолола, а также метформина и ибупрофена при одновременном применении этих препаратов не изменилась.
Степень связывания метформина с белками плазмы крови незначительная. Итак, его взаимодействие с препаратами, хорошо связывающимися с белками в плазме крови, такими как салицилаты, сульфаниламиды, хлорамфеникол, пробенецид, менее вероятно, чем взаимодействие с сульфонилмочевиной, которая имеет чрезвычайно высокую степень связывания с белками плазмы крови.
Метформина гидрохлорид. Нет ни первичных, ни вторичных фармакодинамических свойств, предполагающих его немедицинское применение как рекреационного наркотика или возникновение зависимости.
поскольку этот препарат содержит глимепирид, передозировка может привести к снижению уровня глюкозы в крови. При выявлении передозировки глимепирида необходимо немедленно сообщить об этом врачу. Если врач еще не назначил лечения при передозировке, пациент должен сразу принять сахар, желательно в виде глюкозы. Терапевтические мероприятия в основном заключаются в предотвращении всасывания путем вызывания рвоты и назначении больному лимонада с активированным углем (адсорбентом) и натрия сульфатом (слабительным средством).
Значительные передозировки и тяжелые реакции с такими признаками, как потеря сознания или другие серьезные неврологические нарушения, являются состояниями, представляющим угрозу для жизни. При таких обстоятельствах необходима срочная медицинская помощь и госпитализация. В случае диагностирования гипогликемической комы или подозрения на нее в связи с серьезной передозировкой пациенту необходимо ввести, например, 40 мл 20% р-ра глюкозы в виде быстрой в/в инъекции. После этого следует вводить менее концентрированный (10%) р-р глюкозы в виде в/в инфузии в количестве, которое позволит поддерживать содержание глюкозы в крови на уровне >100 мг/дл. Как альтернатива у взрослых возможно применение глюкагона, например, в дозе 0,5–1 мг п/к или в/м. Пациенту требуется постоянное наблюдение в течение 24–48 ч, поскольку после видимого клинического выздоровления возможен повторный приступ гипогликемии.
В частности, при лечении гипогликемии, которая возникла в результате случайного приема глимепирида детьми, следует тщательно рассчитать дозу глюкозы, которая назначается, а также осуществлять постоянный контроль уровня глюкозы в крови.
В случае приема внутрь большого количества препарата назначают промывание желудка с последующим применением активированного угля и натрия сульфата.
Поскольку этот препарат содержит метформин, он может вызвать лактатный ацидоз. В случае приема внутрь до 85 г метформина гидрохлорида гипогликемии не отмечено, хотя возникновение лататного ацидоза при такой дозе возможно. Этот препарат выводится во время гемодиализа с клиренсом до 170 мл/мин при условии удовлетворительной гемодинамики. Итак, гемодиализ может применяться для выведения накопленного препарата у пациентов с подозрением на передозировку.
в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.
Инструкция, размещенная на данной странице, носит информационный характер и предназначена исключительно для ознакомительных целей.
Не используйте данную инструкцию в качестве медицинских рекомендаций.
Постановка диагноза и выбор методики лечения осуществляется только вашим лечащим врачом!
Farmaco не несет ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте farmaco.ua.
Чтобы оставить отзыв - авторизуйтесь!
