Лівостор, таблетки вкриті оболонкою, 20 мг, №70
Київський вітамінний завод, Украина

Фармакологічні властивості

фармакодинаміка. Лівостор — це синтетичний гіполіпідемічний лікарський засіб. Аторвастатин є інгібітором 3-гідрокси-3-метилглутарил кофермент A-редуктази (ГМГ-КоА-редуктази). Цей фермент каталізує перетворення ГМГ-КоА в мевалонат — ранній етап біосинтезу ХС, який обмежує швидкість його утворення.

Лівостор є селективним конкурентним інгібітором ГМГ-КоА-редуктази — ферменту, від якого залежить швидкість перетворення ГМГ-КоА в мевалонат — речовину — попередник стеролів, у тому числі ХС. ХС і ТГ циркулюють у кровотоці у комплексі з ліпопротеїнами. Ці комплекси розділяються за допомогою ультрацентрифугування на фракції ЛПВЩ, ЛППЩ, ЛПНЩ та ЛПДНЩ. ТГ та ХС у печінці включаються до складу ЛПДНЩ та вивільняються у плазму крові для транспортування у периферичні тканини. ЛПНЩ формуються з ЛПДНЩ та катаболізуються шляхом взаємодії з високоафінними рецепторами ЛПНЩ. Встановлено, що підвищені рівні загального ХС, ХС ЛПНЩ та аполіпопротеїну В (aпo B) у плазмі крові спричиняють розвиток атеросклерозу у людини та є факторами ризику для розвитку серцево-судинних захворювань, у той час як підвищені рівні ХС ЛПВЩ пов’язані зі зниженим ризиком серцево-судинних захворювань.

Лівостор знижує рівень ХС та ліпопротеїнів у плазмі крові шляхом інгібування у печінці ГМГ-КоА-редуктази і синтезу ХС та шляхом збільшення кількості печінкових рецепторів ЛПНЩ на поверхні клітин для посилення поглинання та катаболізму ЛПНЩ; лікарський засіб також зменшує продукування ЛПНЩ та кількість цих частинок. Лівостор зменшує рівень ХС ЛПНЩ у деяких пацієнтів із гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією, тобто у групи людей, які рідко відповідають на лікування іншими гіполіпідемічними лікарськими засобами.

Відомо, що підвищені рівні загального ХС, ХС ЛПНЩ та aпo B (мембранний комплекс для ХС ЛПНЩ) провокують розвиток атеросклерозу. Подібним чином знижені рівні ХС ЛПВЩ (та його транспортного комплексу – апо A) пов’язані з розвитком атеросклерозу. Епідеміологічні дослідження встановили, що серцево-судинна захворюваність і летальність змінюються прямо пропорційно до рівня загального ХС та ХС ЛПНЩ та зворотно пропорційно до рівня ХС ЛПВЩ.

Лівостор знижує рівні загального ХС, ХС ЛПНЩ та апо В у пацієнтів із гомозиготною та гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією, несімейними формами гіперхолестеринемії та змішаною дисліпідемією. Лівостор також знижує рівні ХС ЛПДНЩ і ТГ, а також зумовлює нестійке підвищення рівня ХС ЛПВЩ та апо A-1. Лівостор знижує рівень загального ХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, апо В, ТГ та ХС не-ЛПВЩ (ХС, що не входить до складу ЛПВЩ), а також підвищує рівень ХС ЛПВЩ у пацієнтів з ізольованою гіпертригліцеридемією. Лівостор знижує ХС ЛППЩ у пацієнтів із дисбеталіпопротеїнемією.

Подібно до ЛПНЩ ліпопротеїни, збагачені ХС та ТГ, у тому числі ЛПДНЩ, ЛППЩ та решта, також можуть спричиняти розвиток атеросклерозу. Підвищені рівні ТГ у плазмі крові часто виявляються у тріаді з низькими рівнями ХС ЛПВЩ та маленькими часточками ЛПНЩ, а також у поєднанні з неліпідними метаболічними факторами ризику розвитку ІХС. Не було послідовно доведено, що загальний рівень ТГ у плазмі крові як такий є незалежним фактором ризику для розвитку ІХС. Крім того, не встановлено незалежного впливу підвищення рівня ЛПВЩ або зниження рівня ТГ на ризик коронарної та серцево-судинної захворюваності та летальності.

Лівостор, як і деякі його метаболіти, є фармакологічно активними у людини. Головним місцем дії аторвастатину є печінка, яка відіграє головну роль у синтезі ХС та кліренсі ЛПНЩ. Доза лікарського засобу, на відміну від його системної концентрації, краще корелює зі зниженням рівня ХС ЛПНЩ. Індивідуальний підбір дози лікарського засобу слід здійснювати залежно від терапевтичної відповіді (див. ЗАСТОСУВАННЯ).

Фармакокінетика

Всмоктування. Лівостор швидко абсорбується після перорального застосування та його C_max у плазмі крові досягаються впродовж 1–2 год. Ступінь абсорбції зростає пропорційно до дози лікарського засобу Лівостор. Абсолютна біодоступність аторвастатину (вихідний лікарський засіб) становить приблизно 14%, а системна біодоступність інгібуючої активності щодо ГМГ-КоА-редуктази — приблизно 30%. Низьку системну доступність лікарського засобу пов’язують із передсистемним кліренсом у слизовій оболонці ШКТ та/чи передсистемною біотрансформацією у печінці. Хоча їжа зменшує швидкість та ступінь абсорбції лікарського засобу приблизно на 25 та 9% відповідно, виходячи із показників C_max та AUC, зниження рівня ХС ЛПНЩ є подібним незалежно від того, приймається Лівостор з їжею чи окремо. При застосуванні аторвастатину ввечері його концентрація у плазмі крові є нижчою (приблизно на 30% для C_max та AUC), ніж при ранковому застосуванні. Однак зниження рівня ХС ЛПНЩ є однаковим незалежно від часу застосування лікарського засобу (див. ЗАСТОСУВАННЯ).

Розподіл. Середній об’єм розподілу лікарського засобу Лівостор становить приблизно 381 л. Понад 98% лікарського засобу зв’язується з білками плазми крові. Концентраційне співвідношення кров/плазма крові, що становить приблизно 0,25, свідчить про погане проникнення лікарського засобу в еритроцити. Лівостор здатний проникати у грудне молоко (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ, Застосування у період вагітності чи годування грудьми та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

Метаболізм. Лівостор інтенсивно метаболізується до орто- та парагідроксильованих похідних і різних продуктів бета-окиснення. У дослідженнях in vitro інгібування ГМГ-КоА-редуктази орто- та парагідроксильованими метаболітами було еквівалентне інгібуванню лікарським засобом Лівостор. Приблизно 70% циркулюючої інгібіторної активності щодо ГМГ-КоА-редуктази пов’язано з активними метаболітами. Дослідження in vitro свідчать про важливість метаболізму лікарського засобу Лівостор цитохромом P450 3A4, що узгоджується з підвищеними концентраціями Лівостору в плазмі крові людини після одночасного застосування з еритроміцином, відомим інгібітором цього ізоферменту (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).

Екскреція. Лівостор та його метаболіти виводяться головним чином із жовчю після печінкового та/чи позапечінкового метаболізму, однак цей лікарський засіб, очевидно, не зазнає кишково-печінкової рециркуляції. Середній Т_? лікарського засобу Лівостор з плазми крові людини становить приблизно 14 год, але період напівзниження інгібіторної активності щодо ГМГ-КоА-редуктази становить від 20 до 30 год внаслідок впливу активних метаболітів. Після перорального застосування лікарського засобу менше 2% його дози виводиться із сечею.

Окремі групи пацієнтів

Пацієнти літнього віку. Концентрації лікарського засобу Лівостор у плазмі крові є вищими (приблизно 40% для C_max та 30% — для AUC) у здорових пацієнтів літнього віку (віком від 65 років), ніж у молодих дорослих пацієнтів. Клінічні дані свідчать про вищий ступінь зниження ЛПНЩ при застосуванні будь-якої дози лікарського засобу в пацієнтів літнього віку порівняно з молодими пацієнтами (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

Діти. Фармакокінетичні дані для групи пацієнтів дитячого віку відсутні.

Стать. Концентрації лікарського засобу Лівостор у плазмі крові жінок відрізняються від концентрацій у плазмі крові чоловіків (приблизно на 20% вище для C_max та на 10% нижче — для AUC). Однак немає клінічно значущої відмінності у зниженні рівня ХС ЛПНЩ при застосуванні лікарського засобу Лівостор у чоловіків та жінок.

Порушення функцій нирок. Захворювання нирок не чинять впливу на концентрації лікарського засобу Лівостор у плазмі крові або зниження ХС ЛПНЩ, а отже, коригування дози лікарського засобу для пацієнтів із порушеннями функцій нирок не потрібне (див. ЗАСТОСУВАННЯ, ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

Гемодіаліз. Незважаючи на те що у пацієнтів із термінальною стадією захворювання нирок дослідження не проводилися, вважається, що гемодіаліз не підвищує значною мірою кліренс Лівостору, оскільки лікарський засіб інтенсивно зв’язується з білками плазми крові.

Печінкова недостатність. Концентрації лікарського засобу Лівостор у плазмі крові помітно підвищені у пацієнтів із хронічною алкогольною хворобою печінки. Значення показників C_max та AUC у 4 рази вищі у пацієнтів із захворюванням печінки класу А за шкалою Чайлда — П’ю. У пацієнтів із захворюванням печінки класу В за шкалою Чайлда — П’ю значення показників C_max та AUC підвищуються приблизно у 16 та 11 разів відповідно (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).

Показання

запобігання серцево-судинним захворюванням. Дорослим пацієнтам без клінічно вираженої ІХС, але з декількома факторами ризику розвитку ІХС, такими як вік, тютюнопаління, АГ, низький рівень ЛПВЩ або наявність ранньої ІХС у сімейному анамнезі, Лівостор показаний для:

– зниження ризику виникнення інфаркту міокарда;

– зниження ризику виникнення інсульту;

– зниження ризику стенокардії та проведення процедур реваскуляризації.

Пацієнтам із цукровим діабетом ІІ типу та без клінічно вираженої ІХС, але з кількома факторами ризику розвитку ІХС, такими як ретинопатія, альбумінурія, тютюнопаління чи АГ, лікарський засіб Лівостор показаний для:

– зниження ризику виникнення інфаркту міокарда;

– зниження ризику виникнення інсульту.

Пацієнтам із клінічно вираженою ІХС Лівостор показаний для:

– зниження ризику виникнення нелетального інфаркту міокарда;

– зниження ризику виникнення летального та нелетального інсульту;

– зниження ризику проведення процедур реваскуляризації;

– зниження ризику госпіталізації у зв’язку із застійною серцевою недостатністю;

– зниження ризику виникнення стенокардії.

Гіперліпідемія

– Як доповнення до дієти для зниження підвищених рівнів загального ХС, ХС ЛПНЩ, апо В і ТГ, а також для підвищення рівня ХС ЛПВЩ у пацієнтів із первинною гіперхолестеринемією (гетерозиготною сімейною та несімейною) та змішаною дисліпідемією (типи IIa та IIb за класифікацією Фредріксона).

– Як доповнення до дієти для лікування пацієнтів із підвищеними рівнями ТГ у сироватці крові (тип IV за класифікацією Фредріксона).

– Для лікування пацієнтів із первинною дисбеталіпопротеїнемією (тип III за класифікацією Фредріксона) у тому разі, якщо дотримання дієти є недостатньо ефективним.

– Для зниження загального ХС та ХС ЛПНЩ у пацієнтів із гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією як доповнення до інших гіполіпідемічних методів лікування (наприклад аферез ЛПНЩ), або якщо такі методи лікування недоступні.

– Як доповнення до дієти для зниження рівнів загального ХС, ХС ЛПНЩ і апо В у хлопчиків, а також дівчат після початку менструацій, віком від 10 до 17 років з гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією, якщо після відповідної дієтотерапії результати аналізів такі:

a) ХС ЛПНЩ залишається ?190 мг/дл або

б) ХС ЛПНЩ ?160 мг/дл та:

· у сімейному анамнезі наявні ранні серцево-судинні захворювання або

· у пацієнта дитячого віку наявні два або більше інших факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань.

Застосування

гіперліпідемія (гетерозиготна сімейна та несімейна) і змішана дисліпідемія (тип IIa та IIb за класифікацією Фредріксона).

Рекомендована початкова доза лікарського засобу Лівостор становить 10 або 20 мг 1 раз на добу. Для пацієнтів, які потребують значного зниження рівня ХС ЛПНЩ (на >45%), терапія може бути розпочата із дозування 40 мг 1 раз на добу. Дозовий діапазон лікарського засобу Лівостор знаходиться у межах від 10 до 80 мг 1 раз на добу. Лікарський засіб можна застосовувати разовою дозою у будь-які години та незалежно від прийому їжі. Початкову та підтримувальну дози лікарського засобу Лівостор слід підбирати індивідуально, залежно від мети лікування та відповіді на нього. Після початку лікування та/чи після титрування дози лікарського засобу Лівостор слід проаналізувати рівні ліпідів впродовж періоду від 2 до 4 тиж та відповідним чином відкоригувати дозу.

Гетерозиготна сімейна гіперхолестеринемія у пацієнтів дитячого віку (10–17 років). Рекомендована початкова доза лікарського засобу Лівостор становить 10 мг/добу; максимальна рекомендована доза — 20 мг/добу (дози лікарського засобу, що перевищують 20 мг, у цій групі пацієнтів не досліджувалися). Дози лікарського засобу слід підбирати індивідуально відповідно до мети лікування. Коригування дози слід проводити з інтервалом ?4 тиж.

Гомозиготна сімейна гіперхолестеринемія. Доза лікарського засобу Лівостор для пацієнтів із гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією становить від 10 до 80 мг/добу. Лівостор слід використовувати як доповнення до інших гіполіпідемічних методів лікування (наприклад аферез ЛПНЩ), або якщо гіполіпідемічні методи лікування недоступні.

Одночасна гіполіпідемічна терапія. Лівостор можна застосовувати із секвестрантами жовчних кислот. Комбінацію інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази (статинів) та фібратів слід використовувати з обережністю (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ, ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).

Дозування для пацієнтів із порушенням функцій нирок. Захворювання нирок не впливає ні на концентрації у плазмі крові, ні на зниження рівня ХС ЛПНЩ при застосуванні лікарського засобу Лівостор; отже, коригування дози лікарського засобу для пацієнтів із порушенням функцій нирок не потрібне (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ, Фармакокінетика).

Дозування для пацієнтів, які застосовують циклоспорин, кларитроміцин, ітраконазол або певні інгібітори протеаз. Слід уникати лікування лікарським засобом Лівостор пацієнтів, які застосовують циклоспорин, інгібітори протеази ВІЛ (типранавір + ритонавір) або інгібітор протеази вірусу гепатиту C (телапревір). Лівостор слід з обережністю призначати пацієнтам з ВІЛ, які застосовують лопінавір + ритонавір, та приймати у найнижчій ефективній дозі. У пацієнтів, які застосовують кларитроміцин, ітраконазол, або у пацієнтів з ВІЛ, які застосовують комбінації саквінавір + ритонавір, дарунавір + ритонавір, фосампренавір або фосампренавір + ритонавір, терапевтичну дозу лікарського засобу Лівостор слід обмежити 20 мг, а також рекомендується проводити належні клінічні обстеження для забезпечення застосування найнижчої ефективної дози лікарського засобу. У пацієнтів, які застосовують інгібітор протеази ВІЛ — нелфінавір, або інгібітор протеази вірусу гепатиту С — боцепревір, лікування лікарським засобом Лівостор слід обмежити дозою до 40 мг, а також рекомендується проведення відповідних клінічних обстежень для забезпечення застосування найнижчої ефективної дози лікарського засобу (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ, ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).

Діти. Не виявлено значущого впливу лікарського засобу на ріст або статеве дозрівання хлопців, або на тривалість менструального циклу у дівчат (див. ПОБІЧНА ДІЯ, ЗАСТОСУВАННЯ). Дівчат-підлітків слід проконсультувати щодо прийнятних методів контрацепції впродовж періоду лікування лікарським засобом Лівостор (див. Застосування у період вагітності чи годування грудьми та Застосування в окремих групах пацієнтів).

Дослідження застосування лікарського засобу у пацієнтів препубертатного віку або пацієнтів віком до 10 років не проводилися.

Протипоказання

активне захворювання печінки, яке може включати стійке підвищення рівнів печінкових трансаміназ невідомої етіології. Гіперчутливість до будь-якого з компонентів лікарського засобу.

Побічна дія

з боку нервової системи: головний біль; запаморочення, парестезія, гіпестезія, дисгевзія, амнезія; периферичні нейропатії; кошмарні сновидіння; депресія.

З боку ШКТ: запор; панкреатит, блювання; шлунково-кишковий дискомфорт, відрижка, метеоризм; біль у животі.

З боку скелетно-м’язової системи та сполучної тканини: біль у суглобах, біль у спині; міопатія, міозит, рабдоміоліз; м’язово-скелетний біль, підвищена втомлюваність м’язів, біль у шиї, набряк суглобів, тендинопатія (іноді ускладнена розривом сухожилля); артралгія.

З боку метаболізму та харчування: гіпоглікемія, збільшення маси тіла, анорексія; гіперглікемія.

З боку печінки та жовчного міхура: печінкова недостатність; гепатит, холестаз.

З боку шкіри та сполучної тканини: шкірні висипання, свербіж, алопеція; ангіоневротичний набряк, бульозний дерматит (у тому числі мультиформна еритема), синдром Стівенса — Джонсона та токсичний епідермальний некроліз, кропив’янка.

З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: біль у горлі та гортані; носова кровотеча; виняткові випадки інтерстиціального захворювання легень (особливо в ході довгострокового лікування).

З боку системи крові та лімфатичної системи: тромбоцитопенія.

З боку імунної системи: алергічні реакції; анафілаксія.

З боку органа зору: затуманення зору; порушення зору.

З боку органа слуху та рівноваги: шум у вухах.

З боку сечостатевої системи: лейкоцитурія.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз: гінекомастія.

Загальні порушення: астенія, біль у грудях, периферичні набряки, нездужання, стомлюваність; пірексія.

Зміни результатів лабораторних аналізів: відхилення результатів функціональних проб печінки, підвищення активності креатинфосфокінази (КФК) у крові; підвищення рівня трансаміназ у крові, відхилення від норми функціональних проб печінки, підвищення рівня ЛФ в крові, підвищення активності КФК у крові, позитивний результат аналізу на вміст лейкоцитів у сечі; підвищення активності АлАТ.

Є окремі повідомлення про випадки імунологічно опосередкованої некротизуючої міопатії, пов’язаної із застосуванням статинів (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

Наявні окремі повідомлення про когнітивні розлади (наприклад втрата пам’яті, порушення пам’яті, сплутаність свідомості), пов’язані із застосуванням статинів. Ці когнітивні розлади зареєстровані при застосуванні всіх статинів.

Особливості застосування

скелетні м’язи. Наявні окремі повідомлення про випадки рабдоміолізу з гострою нирковою недостатністю внаслідок міоглобінурії при застосуванні лікарського засобу Лівостор та інших лікарських засобів цього класу. Наявність в анамнезі порушення функцій нирок може бути фактором ризику для розвитку рабдоміолізу. Такі пацієнти потребують ретельнішого моніторингу для виявлення порушень з боку скелетних м’язів.

Аторвастатин, як і інші лікарські засоби групи статинів, іноді спричиняє міопатію, що визначається як біль у м’язах або слабкість м’язів у поєднанні з підвищенням показників КФК у >10 разів вище верхньої межі норми (ВМН). Одночасне застосування вищих доз аторвастатину з певними лікарськими засобами, такими як циклоспорин і потужні інгібітори CYP 3A4 (наприклад кларитроміцин, ітраконазол та інгібітори протеаз ВІЛ), підвищує ризик міопатії/рабдоміолізу.

Наявні окремі повідомлення про випадки імунологічно опосередкованої некротизуючої міопатії (ІОНМ) – аутоімунної міопатії, пов’язаної із застосуванням статинів. ІОНМ характеризується такими ознаками: слабкість проксимальних м’язів та підвищений рівень креатинкінази (КК) у сироватці крові, які зберігаються, незважаючи на припинення лікування статинами; м’язова біопсія виявляє некротизуючу міопатію без значного запалення; при застосуванні імуносупресивних засобів спостерігається позитивна динаміка.

Можливість розвитку міопатії слід розглядати у будь-якого пацієнта з дифузними міалгіями, болісністю чи слабкістю м’язів та/чи значним підвищенням КФК. Пацієнтам слід порекомендувати негайно повідомляти про випадки болю у м’язах, болісності або слабкості м’язів невідомої етіології, особливо якщо це супроводжується відчуттям нездужання або підвищенням температури тіла, або якщо ознаки та симптоми захворювання м’язів зберігаються після припинення застосування лікарського засобу Лівостор. Лікування лікарським засобом слід припинити у разі значного підвищення рівня КФК, діагностування міопатії чи підозри на неї.

Ризик міопатії в ході лікування лікарськими засобами цього класу підвищується при одночасному застосуванні циклоспорину, похідних фіброєвої кислоти, еритроміцину, кларитроміцину, інгібітора протеази вірусу гепатиту С телапревіру, комбінацій інгібіторів протеази ВІЛ, у тому числі саквінавір + ритонавір, лопінавір + ритонавір, типранавір + ритонавір, дарунавір + ритонавір, фосампренавір та фосампренавір + ритонавір, а також ніацину або антимікотиків групи азолів. Лікарі, які розглядають можливість комбінованої терапії лікарського засобу Лівостор та похідних фіброєвої кислоти, еритроміцину, кларитроміцину, комбінацій саквінавір + ритонавір, лопінавір + ритонавір, дарунавір + ритонавір, фосампренавіру, фосампренавір + ритонавір, антимікотиків групи азолів або ліпідомодифікуючих доз ніацину, повинні ретельно зважити потенційні переваги та ризики, а також проводити ретельний моніторинг стану пацієнтів щодо будь-яких ознак або симптомів болю, болісності або слабкості у м’язах, особливо впродовж перших місяців терапії та впродовж будь-якого з періодів титрування дози у напрямку підвищення дози будь-якого з лікарських засобів. Слід розглянути можливість застосування аторвастатину в низьких початкових та підтримувальних дозах при одночасному застосуванні з вищезазначеними лікарськими засобами (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). У таких ситуаціях можна розглядати можливість періодичного визначення КФК, але немає гарантії, що такий моніторинг допоможе запобігти випадкам тяжкої міопатії.

Повідомлялося про випадки міопатії, у тому числі рабдоміолізу, при одночасному застосуванні аторвастатину з колхіцином, тому аторвастатин із колхіцином слід призначати пацієнтам з обережністю (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).

Терапію лікарським засобом Лівостор слід тимчасово або повністю припинити будь-якому пацієнту з гострим, серйозним станом, що свідчить про розвиток міопатії, або за наявності фактора ризику розвитку ниркової недостатності внаслідок рабдоміолізу (наприклад тяжка гостра інфекція, гіпотензія, хірургічна операція, травма, тяжкі метаболічні, ендокринні та електролітичні розлади, а також неконтрольовані судоми).

Порушення функцій печінки. Відомо, що статини, як і деякі інші гіполіпідемічні терапевтичні засоби, пов’язані з відхиленням від норми біохімічних показників функцій печінки. Перед тим як розпочинати терапію лікарським засобом Лівостор, рекомендується отримати результати аналізів показників ферментів печінки та здавати аналізи повторно в разі клінічної потреби. Є окремі повідомлення про випадки летальної та нелетальної печінкової недостатності у пацієнтів, які застосовували лікарські засоби групи статинів, у тому числі аторвастатин. У разі серйозного ураження печінки з клінічними симптомами та/або гіпербілірубінемією чи жовтяницею під час застосування лікарського засобу Лівостор слід негайно припинити лікування. Якщо не визначено альтернативної етіології, не потрібно повторно розпочинати лікування лікарським засобом.

Лівостор слід з обережністю призначати пацієнтам, які вживають алкоголь у значній кількості та/чи мають в анамнезі захворювання печінки. Лівостор протипоказаний при активному захворюванні печінки або стійкому підвищенні рівнів печінкових трансаміназ невідомої етіології (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).

Ендокринна функція. Повідомлялося про підвищення рівня HbA1c та концентрації глюкози у сироватці крові натще при застосуванні інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази, у тому числі й лікарського засобу Лівостор.

Статини перешкоджають синтезу ХС і теоретично можуть ослабляти секрецію наднирникових та/або гонадних стероїдів. Аторвастатин не знижує базальну концентрацію кортизолу у плазмі крові та не пошкоджує резерв надниркових залоз. Вплив статинів на запліднюючу здатність сперми не досліджувався у достатньої кількості пацієнтів. Невідомо, яким чином лікарський засіб впливає (та чи впливає взагалі) на систему «статеві залози–гіпофіз–гіпоталамус» у жінок у передменопаузальний період. Слід дотримуватися обережності при одночасному застосуванні лікарського засобу групи статинів із лікарськими засобами, які можуть знижувати рівні або активність ендогенних стероїдних гормонів, такими як кетоконазол, спіронолактон та циметидин.

Застосування у пацієнтів літнього віку. Оскільки старший вік (>65 років) є фактором схильності до міопатії, слід з обережністю призначати Лівостор пацієнтам літнього віку.

Печінкова недостатність. Лівостор протипоказаний пацієнтам з активним захворюванням печінки, включаючи стійке підвищення рівнів печінкових трансаміназ невідомої етіології (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ).

До початку лікування. Аторвастатин слід з обережністю призначати пацієнтам зі схильністю до розвитку рабдоміолізу. До початку лікування статинами у пацієнтів, схильних до розвитку рабдоміолізу, слід визначати рівень КК при:

– порушенні функцій нирок;

– гіпофункції щитовидної залози;

– спадкових розладах м’язової системи у родинному чи особистому анамнезі;

– перенесених у минулому випадках токсичного впливу статинів або фібратів на м’язи;

– перенесених у минулому захворюваннях печінки та/чи вживанні великих кількостей алкоголю.

Для пацієнтів літнього віку (>70 років) необхідність проведення означених заходів слід оцінювати з урахуванням наявності інших факторів схильності до розвитку рабдоміолізу.

Підвищення рівня лікарського засобу в плазмі крові можливе, зокрема, у разі взаємодії та застосування особливими групами пацієнтів, у тому числі пацієнтами зі спадковими хворобами.

У таких випадках рекомендовано оцінювати співвідношення ризиків та можливої користі від лікування та проводити клінічний моніторинг стану пацієнтів. Якщо до початку лікування рівень КК значно підвищений (перевищує ВМН у >5 разів), лікування розпочинати не слід.

Вимірювання рівня КК. Рівень КК не слід визначати після інтенсивних фізичних навантажень або за наявності будь-яких можливих альтернативних причин підвищення рівня КК, оскільки це може ускладнити розшифрування результатів. Якщо на початковому рівні спостерігається значне підвищення КК (перевищення ВМН у >5 разів), то через 5–7 днів необхідно провести повторне визначення для підтвердження результату.

Під час лікування

Пацієнтам слід знати про необхідність негайно повідомляти про розвиток болю у м’язах, судом чи слабкості, особливо коли вони супроводжуються нездужанням або гарячкою.

У разі появи цих симптомів під час лікування аторвастатином необхідно визначити рівень КК у цього пацієнта. Якщо рівень КК значно підвищений (перевищує ВМН у >5 разів), лікування слід припинити.

Доцільність припинення лікування слід також розглянути, якщо підвищення рівня КК не сягає п’ятикратного перевищення ВМН, але симптоми з боку м’язів мають тяжкий характер та щоденно стають причиною неприємних відчуттів.

Після зникнення симптомів та нормалізації рівня КК можна розглянути можливість відновлення лікування аторвастатином або початку лікування альтернативним статином за умови застосування лікарського засобу в мінімальній можливій дозі та ретельного контролю за станом пацієнта.

Лікування аторвастатином необхідно припинити, якщо спостерігається клінічно значуще підвищення рівня КК (перевищення ВМН у >10 разів) або у разі встановлення діагнозу рабдоміолізу (чи підозри на розвиток рабдоміолізу).

Одночасне застосування з іншими лікарськими засобами. Ризик розвитку рабдоміолізу підвищується при одночасному застосуванні аторвастатину з деякими лікарськими засобами, що можуть підвищити концентрацію аторвастатину в плазмі крові. Прикладами таких лікарських засобів можуть бути потужні інгібітори CYP 3A4 або транспортних білків: циклоспорин, телітроміцин, кларитроміцин, делавірдин, стирипентол, кетоконазол, вориконазол, ітраконазол, посаконазол та інгібітори протеаз ВІЛ, у тому числі ритонавір, лопінавір, атазанавір, індинавір, дарунавір. При одночасному застосуванні з гемфіброзилом та іншими похідними фіброєвої кислоти, еритроміцином, ніацином та езетимібом також зростає ризик виникнення міопатій. Якщо можливо, слід застосовувати інші лікарські засоби (що не взаємодіють з аторвастатином) замість вищенаведених.

Якщо необхідно проводити одночасне лікування аторвастатином та зазначеними лікарськими засобами, слід ретельно зважити користь та ризики від одночасного лікування. Якщо пацієнти приймають лікарські засоби, що підвищують концентрацію аторвастатину у плазмі крові, рекомендується знижувати дозу аторвастатину до мінімальної. Крім того, у разі застосування потужних інгібіторів CYP 3A4 слід розглянути можливість застосування аторвастатину в нижчій початковій дозі. Також рекомендується проводити належний клінічний моніторинг стану цих пацієнтів.

Не рекомендується одночасно призначати аторвастатин та фузидову кислоту, тому варто розглянути можливість тимчасової відміни аторвастатину на період лікування фузидовою кислотою.

Інтерстиціальна хвороба легень. Під час лікування деякими статинами (особливо в ході тривалого лікування) описані виняткові випадки розвитку інтерстиціальної хвороби легень. До проявів цієї хвороби можна віднести задишку, непродуктивний кашель та загальне погіршення самопочуття (стомлюваність, зменшення маси тіла та гарячка). У разі виникнення підозри на інтерстиціальну хворобу легень слід припинити лікування статинами.

Обмеження застосування. Лікарський засіб не досліджували за умов, коли основним відхиленням від норми з боку ліпопротеїнів було підвищення рівня хіломікронів (типи I та V за класифікацією Фредріксона).

До складу лікарського засобу входить лактоза. Лівостор не слід застосовувати пацієнтам із рідкісними спадковими захворюваннями, пов’язаними з непереносимістю галактози, дефіцитом лактази Лаппа або порушенням мальабсорбції глюкози-галактози. Терапія ліпідомодифікуючими лікарськими засобами повинна бути одним зі складових компонентів комплексної терапії для пацієнтів зі значно підвищеним ризиком розвитку атеросклеротичних захворювань судин у зв’язку з гіперхолестеринемією. Медикаментозна терапія рекомендується як доповнення до дієти, коли результату від дотримання дієти, що обмежує споживання насичених жирів та ХС, а також від застосування інших немедикаментозних заходів, було недостатньо. Пацієнтам з ІХС або декількома факторами ризику розвитку ІХС застосування лікарського засобу Лівостор можна розпочати одночасно з дотриманням дієти.

Застосування у період вагітності чи годування грудьми

Вагітність. Лівостор протипоказаний вагітним та жінкам, які можуть завагітніти. Статини можуть завдати шкоди плоду при їх застосуванні вагітними. Лівостор можна застосовувати жінкам репродуктивного віку лише за умови, що імовірність вагітності цих пацієнток незначна, та вони були проінформовані про потенційні фактори ризику. Якщо жінка завагітніла у період лікування лікарським засобом Лівостор, слід негайно припинити застосування препарату і повторно проконсультувати пацієнтку стосовно потенційних факторів ризику для плода та відсутності відомої клінічної користі від продовження застосування лікарського засобу у період вагітності.

При нормальному перебігу вагітності рівні ХС і ТГ у сироватці крові підвищуються. Застосування гіполіпідемічних лікарських засобів у період вагітності не матиме корисного ефекту, оскільки ХС та його похідні необхідні для нормального розвитку плода. Атеросклероз — це хронічний процес, а отже, перерва у застосуванні гіполіпідемічних лікарських засобів у період вагітності не повинна чинити значного впливу на результати довгострокового лікування первинної гіперхолестеринемії.

Адекватні та добре контрольовані дослідження застосування аторвастатину у період вагітності не проводилися. Наявні окремі повідомлення про вроджені аномалії після внутрішньоутробної експозиції статинів.

Період годування грудьми. Невідомо, чи проникає аторвастатин у грудне молоко, однак відомо, що невелика кількість іншого лікарського засобу цього класу проникає у грудне молоко. Оскільки статини потенційно здатні спричинити серйозні небажані реакції у немовлят, які перебувають на грудному вигодовуванні, жінкам, які потребують лікування лікарським засобом Лівостор, слід припинити годування грудьми (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами чи роботі з іншими механізмами. Лікарський засіб здійснює дуже незначний вплив на швидкість реакції під час керування транспортними засобами чи роботі з іншими механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами

ризик розвитку міопатії в ході лікування статинами підвищується у разі одночасного застосування похідних фіброєвої кислоти, ліпідомодифікуючих доз ніацину, циклоспорину або потужних інгібіторів CYP 3A4 (наприклад кларитроміцину, інгібіторів протеази ВІЛ та ітраконазолу) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ).

Потужні інгібітори CYP 3A4. Лівостор метаболізується цитохромом P450 3A4. Одночасне застосування лікарського засобу Лівостор із потужними інгібіторами CYP 3A4 може призвести до підвищення концентрацій аторвастатину в плазмі крові. Ступінь взаємодії та підсилення дії залежать від мінливості впливу на CYP 3A4. Слід за можливості уникати одночасного застосування з потужними інгібіторами CYP 3A4 (наприклад із циклоспорином, телітроміцином, кларитроміцином, делавірдином, стирипентолом, кетоконазолом, вориконазолом, ітраконазолом, посаконазолом та інгібіторами протеаз ВІЛ, у тому числі ритонавіром, лопінавіром, атазанавіром, індинавіром, дарунавіром). Якщо неможливо уникнути одночасного застосування цих лікарських засобів з аторвастатином, слід розглянути можливість застосування аторвастатину в нижчій початковій та максимальній дозі. Також рекомендується проводити належний клінічний моніторинг стану пацієнта.

Помірні інгібітори CYP 3A4 (наприклад еритроміцин, дилтіазем, верапаміл та флюконазол) можуть підвищувати концентрацію аторвастатину в плазмі крові. Одночасне застосування еритроміцину та статинів супроводжується підвищенням ризику розвитку міопатії. Дослідження взаємодії лікарських засобів для оцінки впливу аміодарону чи верапамілу на аторвастатин не проводилися. Відомо, що аміодарон та верапаміл пригнічують активність CYP 3A4, а отже, одночасне застосування цих лікарських засобів з аторвастатином може призвести до збільшення експозиції аторвастатину. Таким чином, при одночасному застосуванні аторвастатину та цих помірних інгібіторів CYP 3A4 слід розглянути можливість призначення аторвастатину в нижчих максимальних дозах. Також рекомендовано проводити клінічний моніторинг стану пацієнта. Після початку лікування інгібітором або після корекції його дози рекомендовано проводити клінічний моніторинг стану пацієнта.

Грейпфрутовий сік. Містить один або більше компонентів, що інгібують CYP 3A4 та можуть підвищувати концентрації аторвастатину в плазмі крові, особливо при надмірному споживанні грейпфрутового соку (>1,2 л/добу).

Кларитроміцин. Значення AUC аторвастатину значно підвищувалося при одночасному застосуванні лікарського засобу Лівостор у дозі 80 мг та кларитроміцину (500 мг 2 рази на добу) порівняно із застосуванням тільки лікарського засобу Лівостор (див. ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ). Отже, пацієнтам, які застосовують кларитроміцин, слід з обережністю застосовувати Лівостор у дозі >20 мг (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та ЗАСТОСУВАННЯ).

Комбінація інгібіторів протеаз. Значення AUC аторвастатину значно підвищується при одночасному застосуванні лікарського засобу Лівостор з декількома комбінаціями інгібіторів протеази ВІЛ, а також з інгібітором протеази вірусу гепатиту С телапревіром порівняно із застосуванням тільки лікарського засобу Лівостор (див. ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ). Тому для пацієнтів, які застосовують інгібітор протеази ВІЛ типранавір + ритонавір або інгібітор протеази вірусу гепатиту C телапревір, слід уникати одночасного застосування з лікарським засобом Лівостор. Лікарський засіб слід з обережністю призначати пацієнтам, які застосовують інгібітор протеази ВІЛ лопінавір + ритонавір, та застосовувати у найнижчій ефективній дозі. Для пацієнтів, які застосовують інгібітори протеази ВІЛ саквінавір + ритонавір, дарунавір + ритонавір, фосампренавір або фосампренавір + ритонавір, доза лікарського засобу Лівостор не повинна перевищувати 20 мг; необхідно дотримуватися обережності при їх поєднаному застосуванні (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та ЗАСТОСУВАННЯ). При застосуванні у пацієнтів, які приймають інгібітор протеази ВІЛ нелфінавір або інгібітор протеази вірусу гепатиту С боцепревір, доза лікарського засобу Лівостор не повинна перевищувати 40 мг; також рекомендується проведення ретельного клінічного моніторингу пацієнтів.

Ітраконазол. Значення AUC аторвастатину значно збільшується при одночасному застосуванні лікарського засобу Лівостор у дозі 40 мг та ітраконазолу у дозі 200 мг (див. ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ). Отже, пацієнтам, які застосовують ітраконазол, слід дотримуватися обережності, якщо доза лікарського засобу Лівостор перевищує 20 мг (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ та ЗАСТОСУВАННЯ).

Циклоспорин. Аторвастатин та його метаболіти є субстратами транспортера OATP1B1. Інгібітори OATP1B1 (наприклад циклоспорин) можуть підвищувати біодоступність аторвастатину. Значення AUC аторвастатину значно підвищується при одночасному застосуванні лікарського засобу Лівостор у дозі 10 мг та циклоспорину в дозі 5,2 мг/кг/добу порівняно із застосуванням тільки лікарського засобу Лівостор (див. ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ). Слід уникати одночасного застосування лікарського засобу Лівостор та циклоспорину (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

Медичні рекомендації щодо застосування лікарських засобів, що взаємодіють, підсумовано у таблиці (див. ЗАСТОСУВАННЯ, ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ, ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ).

Взаємодії лікарських засобів, пов’язані з підвищеним ризиком міопатії/рабдоміолізу.

*Застосовувати з обережністю та у найменшій ефективній дозі.

Гемфіброзил. У зв’язку з підвищеним ризиком міопатії/рабдоміолізу при одночасному застосуванні інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази з гемфіброзилом слід уникати поєднаного застосування лікарського засобу Лівостор із гемфіброзилом (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

Інші фібрати. Оскільки відомо, що ризик розвитку міопатії в ході лікування інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази підвищується при одночасному застосуванні інших фібратів, Лівостор слід застосовувати з обережністю при поєднаному застосуванні з іншими фібратами (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

Ніацин. Ризик виникнення побічних явищ з боку скелетних м’язів може підвищуватися при застосуванні лікарського засобу в комбінації з ніацином, а отже, за таких умов слід розглянути можливість зниження дози лікарського засобу Лівостор (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).

Рифампін або інші індуктори цитохрому P450 3A4. Одночасне застосування лікарського засобу з індукторами цитохрому P450 3A4 (наприклад ефавіренз, рифампін) може призводити до нестійкого зниження концентрації аторвастатину в плазмі крові. У зв’язку з механізмом подвійної взаємодії рифампіну рекомендується одночасне застосування лікарського засобу Лівостор із рифампіном, оскільки встановлено, що відстрочене застосування лікарського засобу після введення рифампіну пов’язане зі значним зниженням концентрацій аторвастатину в плазмі крові.

Дилтіазему гідрохлорид. Одночасний прийом аторвастатину (40 мг) та дилтіазему (240 мг) супроводжується підвищенням концентрації аторвастатину в плазмі крові.

Циметидин. Ознак взаємодії аторвастатину та циметидину не виявлено.

Антациди. Одночасне пероральне застосування аторвастатину та суспензії антацидного лікарського засобу, що містить магнію та алюмінію гідроксид, супроводжується зниженням концентрації аторвастатину в плазмі крові приблизно на 35%. При цьому гіполіпідемічна дія аторвастатину не змінюється.

Колестипол. Концентрація аторвастатину в плазмі крові є нижчою (приблизно на 25%) при одночасному застосуванні аторвастатину та колестиполу. При цьому гіполіпідемічна дія комбінації аторвастатину та колестиполу перевищує ефект, який можна отримати від застосування кожного з цих лікарських засобів окремо.

Азитроміцин. Одночасне призначення аторвастатину (10 мг 1 раз на добу) та азитроміцину (500 мг 1 раз на добу) не супроводжується змінами концентрації аторвастатину в плазмі крові.

Інгібітори транспортних білків. Інгібітори транспортних білків (наприклад циклоспорин) здатні підвищувати рівень системної експозиції аторвастатину. Вплив пригнічення накопичувальних транспортних білків на концентрацію аторвастатину в клітинах печінки невідомий. Якщо уникнути одночасного застосування цих лікарських засобів неможливо, рекомендовано зниження дози та проведення клінічного моніторингу ефективності аторвастатину.

Езетиміб. Застосування езетимібу як монотерапії пов’язують із розвитком явищ з боку м’язової системи, у тому числі рабдоміолізу. Таким чином, при одночасному застосуванні езетимібу та аторвастатину ризик розвитку цих явищ підвищується. Рекомендовано проводити належний клінічний моніторинг стану цих пацієнтів.

Фузидова кислота. Дослідження взаємодії аторвастатину та фузидової кислоти не проводилися. Як і у разі з іншими статинами, при одночасному застосуванні аторвастатину та фузидової кислоти спостерігаються явища з боку м’язової системи (у тому числі рабдоміоліз). Механізм цієї взаємодії залишається невідомим. Пацієнти потребують пильного нагляду, може знадобитися тимчасове призупинення лікування аторвастатином.

Дигоксин. При одночасному застосуванні багаторазових доз лікарського засобу Лівостор та дигоксину рівноважні концентрації дигоксину в плазмі крові підвищуються приблизно на 20%. Слід належним чином контролювати стан пацієнтів, які застосовують дигоксин.

Пероральні контрацептиви. Одночасне застосування лікарського засобу Лівостор з пероральними контрацептивами підвищує значення AUC для норетистерону та етинілестрадіолу (див. ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ). Цю інформацію слід брати до уваги при виборі перорального контрацептиву для жінки, яка застосовує Лівостор.

Варфарин. Лівостор не чинить клінічно значущої дії на протромбіновий час при застосуванні у пацієнтів, які проходять довготривале лікування варфарином.

Колхіцин. При одночасному застосуванні аторвастатину з колхіцином повідомлялося про випадки міопатії, у тому числі рабдоміолізу, тому слід з обережністю призначати аторвастатин із колхіцином.

Інші лікарські засоби. Одночасне застосування аторвастатину і гіпотензивних лікарських засобів та його викристання в ході естрогензамісної терапії не супроводжувалося клінічно значущими побічними ефектами. Дослідження взаємодії аторвастатину з іншими лікарськими засобами не проводилися.

Передозування

специфічного лікування у разі передозування лікарським засобом Лівостор немає. При передозуванні пацієнта слід лікувати симптоматично та за необхідності проводити підтримувальні заходи. У зв’язку з високим ступенем зв’язування лікарського засобу з білками плазми крові не слід очікувати значного підсилення кліренсу лікарського засобу Лівостор за допомогою гемодіалізу.

Умови зберігання

при температурі не вище 25 °C.